В статье «Факторы риска РМЖ на «классическом» примере» я описала стандартную пациентку с раком молочной железы (РМЖ) и факторы риска этого заболевания:
- женский пол
- возраст
- большое количество менструальных циклов:
— раннее менархе
— поздняя менопауза
— отсутствие или поздние роды
— отсутствие кормления грудью
- мутация генов BRCA1 или BRCA2
- ожирение (ИМТ > 30 кг/м2)
- курение и алкоголь
- облучение грудной клетки в анамнезе (до 30 лет особенно)
А теперь разберем факторы риска подробно.
Возраст
Риск РМЖ увеличивается с возрастом.
- до 49 лет – 2,1% (1 из 49 женщин)
- от 50 до 59 лет – 2,4% (1 из 42 женщин)
- от 60 до 69 лет – 3,5: (1 из 28 женщин)
- 70 лет и старше – 7% (1 из 14 женщин)
- от рождения до смерти – 12,9% (1 из 8 женщин)
Женский пол
РМЖ встречается в 100 раз чаще у женщин, чем у мужчин1.
Раса (этническая принадлежность)
Самый высокий РМЖ наблюдается среди белых женщин. Однако, некоторые евреи Ашкенази являются носителями мутации в определенном гене, сопряженной с повышенным риском РМЖ. Многие расовые различия в показателях РМЖ объясняются факторами, связанными с образом жизни2. Известно, что трижды негативный РМЖ случается чаще у чернокожих женщин, чем у белых. Одним словом, этническая принадлежность имеет значение.
Ожирение
Ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥30 кг/м2) связано с общим увеличением3 заболеваемости и смертности РМЖ. Более высокий ИМТ и/или увеличение веса в перименопаузе постоянно ассоциируются с более высоким риском рака молочной железы4,5.
А все потому, что в результате трансформации предшественников эстрогена (из жировой ткани) в эстроген повышается количество этого гормона в крови, а он запускает в опухолевых клетках режим активного размножения (грубо говоря, дает почву для появления и процветания раковых клеток).
Кроме того, высокий ИМТ связан с более высоким уровнем инсулина (диабет и преддиабет), это состояние в свою очередь также может способствовать развитию ожирения и, как следствие, повышает риск РМЖ.
Высокий рост
В одном исследовании6 было показано, что у женщин с ростом более 175 см на 20% больше шансов заболеть раком молочной железы, чем у женщин ростом <160 см. Механизм, лежащий в основе этой ассоциации, неизвестен.
Доброкачественные заболевания молочной железы
Широкий спектр патологических образований включен в категорию доброкачественных заболеваний молочной железы (кисты, аденомы, аденоз, фиброз, липомы и др.). Среди них только пролиферативные поражения (особенно с гистологической атипией) связаны с повышенным риском рака молочной железы. Поэтому нужно пунктировать узлы и контролировать их рост.
Плотная ткань молочной железы: плотность ткани молочной железы отражает относительное количество железистой и соединительной ткани (паренхимы) и жировой ткани. Женщины с маммографически плотной тканью молочной железы, составляющая ≥75% молочной железы, имеют более высокий риск РМЖ по сравнению с женщинами аналогичного возраста с менее плотными тканями или вообще без них7.
Более низкая плотность связана с более высоким уровнем физической активности и диетой с низким содержанием жира и высоким содержанием углеводов. У женщин в постменопаузе эстроген и прогестерон увеличивают плотность груди, что подтверждает риск приема ЗГТ длительное время, в то время как антагонист ER тамоксифен снижает8 плотность груди.
Минеральная плотность костей
Кость содержит эстрогеновые рецепторы (а вы думали почему при костным метастазах так эффективны антиэстрагены – тамоксифен, например?) и очень чувствительна к циркулирующему уровню эстрогена.
В метаанализе 8 перспективных когортных исследований9, которые включали более 70 000 женщин в постменопаузе, у женщин с самой высокой костной плотностью (по денситометрии) тазобедренного сустава чаще развивался рак молочной железы по сравнению с женщинами с низкой минеральной плотностью.
Гормональные факторы
Заместительная гормональная терапия в менопаузе: комбинированная замена эстрогена/прогестерона (ЗГТ) у женщин с неудаленной маткой увеличивает риск последующего ER-положительного рака молочной железы. Подробнее об этом читайте в статье “Рак и менопаузальная гормональная терапия”. Однако у женщин с предыдущей гистерэктомией (удалением матки) ЗГТ не приводила к повышенному риску рака молочной железы (фактически, она приводила к снижению риска).
Контрацептивы: риск рака молочной железы временно увеличивается с текущим или недавним использованием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), но эта ассоциация исчезает в течение двух-пяти лет после прекращения КОК.
Некоторые исследования показывают, что повышенный уровень тестостерона повышает риск рака молочной железы, особенно при гормональном рецепторе-положительном раке молочной железы.
Инсулин и связанные с ним факторы. Доказано, что более высокие уровни резистентности к инсулину были связаны с более высокой заболеваемостью раком молочной железы, а также более высокой смертностью от всех причин и более высокой смертностью от рака10. Кроме того, хотя диабет не считается фактором риска рака молочной железы, большой объединенный анализ, основанный на 17 перспективных исследованиях, показал, что фактор роста инсулина-1 был связан с риском рака молочной железы как у женщин в пременопаузе, так и у женщин в постменопаузе11.
Репродуктивные факторы
Раннее менархе и более поздняя менопауза. Ранний возраст начала менструаций и поздний возраст менопаузы связан с более высоким риском рака молочной железы. Менархе в возрасте 15 лет или позже дает меньше шансов получить гормонозависимый рецепторно-положительный и рецепторно-отрицательный рак молочной железы по сравнению с менархе в возрасте до 13 лет12.
В одном исследовании было показано, что каждый год задержки начала менархе снижает риск рака молочной железы на 5%.
Роды. Нерожавшие женщины подвержены более высокому риску развития рака молочной железы по сравнению с родившими, причем в несколько раз. При этом родившие женщины имеют повышенный риск развития РМЖ в течение первых нескольких лет после родов по сравнению с бесплодными женщинами. Однако в перспективе (по прошествии лет и десятилетий) роды оказывают защитный эффект.
Исследования показывают снижение риска РМЖ с увеличением числа беременностей13.
Увеличение возраста наступления первой беременности. Защитный эффект родов также зависит от возраста первых родов. Женщины, которые беременеют в более позднем возрасте, имеют повышенный риск развития рака молочной железы. Совокупная заболеваемость раком молочной железы на 20% ниже у женщин, родивших своего первого ребенка в возрасте 20 лет; на 10% ниже для тех, кто родил своего первого ребенка в возрасте 25 лет; и на 5% выше среди тех, кто родил своего первого ребенка в 35 лет.
Риск для нерожавшей женщины любого возраста аналогичен риску женщины с первыми полноценными родами в возрасте 35 лет.
Известно, что полная клеточная дифференцировка, которая происходит в молочной железе во время и после беременности, защищает грудь от развития рака. Более поздний возраст при рождении первенца может обеспечить больший риск, чем отсутствие родов как таковых, из-за дополнительной стимуляции клеток молочной железы.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), по-видимому, не связано с риском рака молочной железы14. Однако, важно, чтобы перед процедурой ЭКО проводилась тщательная диагностика и онкопоиск.
Семейная история рака молочной железы
Риск, связанный с известным семейным анамнезом рака молочной железы, зависит от количества женщин-родственников первой степени с раком и без него, а также с возрастом, когда им был поставлен диагноз:
- риск увеличивается почти в два раза, если у женщины был больной раком родственник первой степени;
- риск увеличивается в три раза, если у нее было два заболевших раком родственника первой степени.
Женщины имеют в 3 раза больший риск, если рак у родственника первой степени был диагностирован до 30 лет, и риск только в 1,5 раза выше, если родственник заболел после 60 лет.
Тем не менее, семейная история является важным фактором риска даже у родственников с более поздним возрастом манифестации болезни. В проспективном когортном исследовании более 400 000 женщин с семейной историей рака молочной железы (у родственника первой степени) было показано, что риск РМЖ возрастает независимо от того, было ли диагностировано у родственника заболевание до или после 50 лет15.
Конкретные генетические мутации, которые предрасполагают к раку молочной железы, редки, например, только около 6% всех видов рака молочной железы напрямую связаны с наследованием патогенного варианта BRCA1/2.
Употребление алкоголя и курение
Употребление алкоголя повышает риск РМЖ. У курильщиков также умеренно повышен риск рака молочной железы16. Связь между курением сигарет и РМЖ сложна; до 50% курящих женщин также употребляют алкоголь, в таких случаях речь идет о совокупном риске.
Исследования пассивного курения и риска РМЖ пока неубедительны, но появляются доказательства увеличения риска при пассивном курении.
Воздействие терапевтического ионизирующего излучения
Воздействие ионизирующего излучения в молодом возрасте, как это происходит при лечении лимфомы Ходжкина или у выживших после атомной бомбы или несчастных случаев на атомных электростанциях, связано с повышенным риском рака молочной железы. Наиболее уязвимый возраст, по-видимому, составляет от 10 до 14 лет (досрочная зрелость), хотя, согласно некоторым исследованиям, повышенный риск наблюдается у женщин, подвергшихся воздействию излучения в возрасте до 45 лет. После 45 лет риск снижается.
О факторах, снижающих риск РМЖ читайте в статье «Факторы, снижающие риск РМЖ» и будьте здоровы!
Искренне Ваша, Доктор Лена.