Когда возникает боль и как с ней справляться

Не каждый случай рака молочной железы сопровождается болью. Однако, появление боли может отмечаться как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Независимо от причины боли, терпеть ее ни в коем случае нельзя.

Боль при РМЖ может возникать при разных обстоятельствах:

• Боль в результате проводимого противоопухолевого лечения.
• Боль как проявление рака молочной железы.

Боль в результате проводимого лечения

Противоопухолевое лечение при раке молочной железы обладает рядом возможных побочных нежелательных эффектов, среди которых встречается и боль. Боль после лечения может сохраняться¹ у каждой пятой пациентки, а сама по себе возникать в следующих ситуациях:

• Химиотерапия с применением таксанов, у трех-четырех пациенток из пяти способна² осложняться появлением болей – как в момент внутривенного введении препарата, так и в период между введениями препаратов. Боль может принимать самый разный характер:

– боли в суставах и мышцах — наиболее частый вариант боли, который возникает при применении таксанов;

– часто боль при применении таксанов принимает³ нейропатический характер ввиду повреждения отдельных нервов – как на руках и ногах, так и на туловище или голове. Нейропатическая боль выступает частью синдрома периферической нейропатии и может порождать весьма неожиданные, по своим проявлениям, варианты боли (головные боли, межреберная невралгия и т.д.). Боль при этом может быть стойкой и иногда сохраняться длительное время после завершения химиотерапии.

• Гормонотерапия с применением ингибиторов ароматазы, может сопровождаться болью в мышцах, суставах и костях. Каждая вторая пациентка сталкивается⁴ с подобной болью, которая появляется и усиливается в первые месяцы приема препаратов, что иногда вынуждает пациенток прерывать их прием.

Многие исследователи считают этот эффект при приеме ингибиторов ароматазы закономерным, так как эстрогены усиливают прочность суставов и костей. Когда мы применяем ингибиторы ароматазы, мы лишаем кости и суставы защитного эффекта эстрогенов.

• Операции по удалению молочных желез (мастэктомия) могут сопровождаться повреждением межреберных нервов.  По этой причине, у двух-пяти пациенток из десяти после мастэктомии может возникать⁵ и сохраняться боль, которая у одной пациентки из десяти может сохраняться долгое время – месяцы и годы после операции

• Подобная боль воспринимается как притупленная, жгучая и ноющая и прослеживается в подмышечной впадине, грудной клетке и во внутренней поверхности руки.
• Боль может сочетаться с потерей чувствительности и дискомфортными ощущениями (покалываниями и мурашками).
• Лучевая терапия на зону лимфоузлов, согласно ряду исследований, может способствовать⁷ стойкому и длительному характеру болей после мастэктомии.

Боль как проявление рака молочной железы

Боль в самой груди при раке молочной железы, как правило отсутствует, гораздо чаще болью проявляются неопухолевые процессы в молочной железе.

• У семи пациентов из десяти боль сопровождает⁸ появление метастазов рака молочной железы, в особенности метастатическое поражение костей. Боль появляется в результате внедрения опухоли в кость, повреждения костной ткани, ее воспаления, а также сдавления окружающих нервов.

• позвоночник выступает наиболее частым местом метастазирования. Характер и зона боли определяется участком поражения позвоночника. По этой причине у разных людей с метастазами в позвоночник можно увидеть разную картину боли: у кого-то она отдает в затылок, у кого-то – в промежность и внутреннюю поверхность бедра, руку и т.д.
• метастатическое поражение костей также становится причиной переломов, причем в отсутствие сильного травмирующего фактора извне. Это связано с постепенным снижением прочности кости в зоне метастатического поражения. Наличие перелома также выступает причиной боли, требующей противоболевой терапии, а иногда и хирургического вмешательства и лучевой терапии.

• Метастатическое поражение капсул и оболочек внутренних органов –редкая причина боли у пациенток с раком молочной железы.

• Сами внутренние органы «не болят», так как внутри них нет чувствительных нервных окончаний. Однако, окончания есть в капсулах и оболочках многих внутренних органов и структур – печени, легких, кишечнике, диафрагме и т.д.
• Именно с повреждением этих капсул и оболочек, с их перерастяжением, в том числе при наличии метастазов, и связано появление боли в животе, в грудной клетке – иными словами, в зоне, где есть повреждение указанных оболочек.

• Лептоменингеальные метастазы или метастатическое поражение оболочек головного и спинного мозга – редкая⁸, но крайне неблагоприятная причина появления болей у пациенток с раком молочной железы. В зависимости от места поражения, лептоменингеальные метастазы способны демонстрировать самую разную картину боли:

– головные боли – ноющая либо пульсирующая боль, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой;

– боль в спине и на определенном участке туловища с отражением в конечность, что наблюдается при лептоменингеальных метастазах с поражением оболочек спинного мозга;

– неврологические нарушения в виде снижения умственных способностей, нарушения двигательной функции рук или ног, покалывания или снижения чувствительности на определенных участках тела.

Что можно сделать с болью?

В зависимости от происхождения боли стратегия борьбы с ней имеет свои особенности.

• Боль при химиотерапии таксанового ряда по согласованию с онкологом, может потребовать применения антидепрессантов либо препаратов с противосудорожной активностью – антиконвульсантов. Их названия могут звучать пугающе, однако, указанные препараты замедляют передачу болевых импульсов по нервам, что в некоторых случаях позволяет справиться с неприятными болевыми ощущениями. Важно помнить, что указанные препараты отпускаются строго по рецепту, а их назначение осуществляется только лечащим врачом.

• При боли, сопровождающей применение ингибиторов ароматазы в ряде случаев помогают¹⁰ стандартные нестероидные противовоспалительные препараты. При их неэффективности следует обсуждать с онкологом возможность смены варианта гормонотерапии либо временное приостановление приема препарата.

• Боль после операции при постмастэктомическом синдроме является наболее сложной проблемой.

• В этой ситуации могут быть полезны¹¹ антиконвульсанты и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
• В некоторых случаях может потребоваться консультация хирурга, так как длительный характер боли может быть связан с формированием невромы, которая подразумевает возможность хирургического вмешательства с целью коррекции последствия ранее проведенного лечения.

• Боль при метастатическом поражении, в особенности позвоночника подразумевает применение нескольких вариантов лечения.

Главной стратегией выступает противоопухолевое лечение – лекарственная противоопухолевая терапия, при котором можно надеяться на уменьшение метастатического поражения костей. Однако, не всегда одной противоопухолевой терапии бывает достаточно для борьбы с болью. Поэтому, противоопухолевая терапия должна сопровождаться и противоболевой терапией.

Противоболевая терапия (анальгетики)

Никто, кроме вас, не сможет оценить силу и выраженность боли, поэтому важно не геройствовать, а достоверно и честно сообщать вашему врачу о степени выраженности боли – именно этот параметр определяет то, какие препараты будут вам предложены. Во всяком случае, именно такого подхода придерживается Всемирная Организация Здравоохранения, предлагая модель трехступенчатого обезболивания:

Так как более половины пациентов, получающих обезболивание в рамках 2 ступени в виде слабых опиоидов, в конечном итоге,нуждаются в применении более сильных обезболивающих препаратов, появилась альтернатива трехступенчатого подхода в обезболивании. Речь о двухступенчатом подходе, когда при неэффективности неопиоидных анальгетиков (нестероидных противовоспалительных препаратов и ко-анальгетиков) добавляются¹³ сильные опиоиды. Оба подхода выступают допустимыми и сопоставимыми по безопасности.

Если говорить об алгоритме выбора схемы обезболивания, то подход следующий:

• При слабой и умеренной выраженности болей целесообразно пробовать бороться с болью с применением нестероидных противовоспалительных средств, которые могут сочетаться с различными ко-анальгетиками:

• антиконвульсантами;
• антидепрессантами;
• спазмолитиками.

Однако, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств чреват риском развития побочных эффектов со стороны почек, сердца, желудка. Поэтому, целесообразно согласовывать прием подобных препаратов с вашим лечащим врачом, который сможет сопоставить потенциальную пользу от анальгетиков с риском их потенциальных побочных эффектов.

• Далеко не всегда, особенно на поздних стадиях рака, нестероидных противовоспалительных средств бывает достаточно для того, чтобы справиться с болью. Иногда она бывает невероятно сильной, и тогда врач приходит к необходимости назначения опиоидов, которые делятся на «слабые» и «сильные».

Пациенты, к сожалению, иногда отказываются от опиоидов или так называемых наркотических анальгетиков в силу страха возникновения привыкания и зависимости. Такой риск, к сожалению, действительно существует, однако, есть ряд важных нюансов:

• Риск злоупотребления опиоидами и их использования не по назначению и появления зависимости не для всех одинаковый. Наибольший риск возникает тогда, когда у человека уже отмечались¹⁴ эпизоды употребления наркотических препаратов, злоупотребления алкоголем, а также при наличии ряда психических расстройств, которые могут быть достоверно диагностированы только психиатром (депрессивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, биполярное расстройство, шизофрения).
• Даже наличие риска злоупотребления опиоидами не должны быть поводом отказываться от обезболивания. Это только повод более внимательного наблюдения за пациентами, получающими опиоидные анальгетики.

По вышеописанным причинам, опиоидные анальгетики относятся к группе препаратов строго учета, в силу чего их получение возможно строго по особому рецепту (N 148-1/у-88), который выписывается лечащим врачом либо врачом по месту жительства после оценки целесообразности применения указанных препаратов.

О чем следует помнить при приеме обезболивающих

Рекомендации, которые могут помочь вам достичь наибольшего эффекта при приеме обезболивающих препаратов, а также снизить риск проблем:

– Придерживайтесь схемы, которая назначена лечащим врачом.

– Если выбранная схема неэффективна, ни в коем случае не занимайтесь самостоятельной коррекцией схемы, особенно в виде повышения дозировки – в некоторых случаях это смертельно опасно.

– Неэффективность схемы обезболивания – повод обсудить с врачом возможность пересмотра схемы противоболевой терапии.

– Препараты следует принимать по часам, не дожидаясь появления боли и не допуская возобновления боли в промежуток времени между препаратами.

– Опиоидные анальгетики могут замедлять время реакции, вызывать сонливость или затуманивать рассудок, особенно при первом приеме или при увеличении доз. Это особенно важно учитывать, если вы водите машину.

– Сообщайте лечащему врачу обо всех странных и побочных явлениях, которые возникают у вас при приеме обезболивающих препаратов.

Остеомодифицирующая терапия

Это введение препаратов, которые замедляют процессы распада костной ткани. Их применение актуально при метастатическом раке молочной железы с поражением костей, так как способствует:

• снижению риска переломов на фоне существующего метастатического поражения;
• уменьшению выраженности боли.

Остеомодифицирующая терапия особенно актуальна именно при РМЖ, при котором почти половина пациенток сталкивается¹⁵ с метастатическим поражением костей.

Лучевая терапия

Лучевая терапия на зону метастатического поражения костей позволяет добиться противоболевого эффекта у шести пациентов из десяти. Применение лучевой терапии также актуально даже при бессимптомном поражении костей, так как позволяет не только добиться снижения вероятности появления боли в зоне облучения, но и увеличить продолжительность жизни пациенток с метастазами в костях, согласно сравнительно небольшому, но актуальному исследованию¹⁶ от 2022 года.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в зоне метастатического поражения костей (как правило, позвоночника) осуществляется при неэффективности всех вышеперечисленных методов, а также при риске развития жизнеугрожающих осложнений (сдавление спинного мозга).

Резюме

Боль при раке молочной железы бывает не у всех, но она может встречаться как при ранних, так и при поздних стадиях заболевания. Связано это с тем, что боль может возникать как в результате роста и метастазирования опухоли, так и в результате проводимого противоопухолевого лечения.

Химиотерапия с применением таксанов, гормонотерапия ингибиторами ароматазы, оперативное лечение и лучевая терапия иногда становятся причинами боли, которая у части пациентов, к сожалению, носит стойкий характер и сохраняется после лечения. Основным методом коррекции боли в этих случаях выступает применение обезболивающих препаратов (анальгетиков), подбором и назначением которых занимается лечащий врач.

Рак молочной железы крайне редко проявляет себя болью на ранних стадиях, однако, может проявить себя болью при появлении метастазов. Чаще всего это происходит при метастазах в кости, реже – при метастазах во внутренние органы и оболочки головного и спинного мозга. Борьба с болью в этом случае комплексная и включает в себя:

• лекарственную противоопухолевую терапию;
• обезболивающие препараты, назначаемые как двух, так и трехступенчатым методом, по принципу «чем сильнее болит, тем сильнее должен быть анальгетик»;
• при метастазах в костях – остеомодифицирующую терапию, замедляющую распад костной ткани при метастатическом поражении скелета, а также лучевую терапию;
• в отдельных случаях обсуждается возможность и целесообразность хирургического лечения.