Чем отличаются разные подтипы РМЖ?
В зависимости от биологических особенностей опухоли выделяют три основных подтипа РМЖ:
Гормонопозитивный (или гормонозависимый) HER2-негативный РМЖ, клетки которого содержат повышенное количество рецепторов гормонов (эстрогена и/или прогестерона). Этот подтип РМЖ можно контролировать длительное время, не прибегая к химиотерапии. Новые лекарственные препараты позволяют обеспечивать хорошее качество жизни пациентов.
HER2-позитивный РМЖ, клетки которого на своей поверхности содержат повышенное количество рецептора эпидермального фактора роста второго типа (HER2). Рецептор HER2 является мишенью для лекарственных препаратов, с помощью которых проводится таргетная терапия. Поэтому этот подтип РМЖ можно лечить, сочетая химиотерапию с таргетной терапией. Благодаря тому, что для этого вида опухоли существует наибольшее количество вариантов лечения, HER2-позитивный РМЖ из самого неблагоприятного подтипа постепенно превращается в наиболее благоприятный.
Трижды негативный РМЖ, клетки которого не содержат ни рецепторов гормонов, ни рецептора HER2. Основным методом лечения этого подтипа является химиотерапия, но в настоящее время появляются новые возможности для использования иммунотерапии (с учетом статуса PDL-L1) и таргетной терапии (для пациентов, у которых обнаружена мутация генов BRCA1 или BRCA2).
Чем отличается химиотерапия от таргетной терапии?
Химиотерапия направлена на уничтожение быстро делящихся клеток, поэтому страдают не только клетки опухоли, но и все клетки в организме, которые в этот момент делятся. Это могут быть клетки волосяных луковиц, поэтому у пациентов выпадают волосы, или клетки эпителия желудочно-кишечного тракта, поэтому возникает тошнота. Таргетная терапия в отличие от химиотерапии бьет целенаправленно те клетки, на поверхности которых есть молекулы-мишени. Молекулы-мишени встречаются не только в опухолевых клетках (хотя именно в опухолевых клетках таких мишеней значительно больше, чем в других клетках организма), поэтому побочные явления при таргетной терапии тоже могут возникать. Гормонотерапия – это тоже разновидность таргетной терапии, которая действует на конкретную мишень — рецепторы гормонов в опухолевых клетках.
Можно ли сказать, что инъекции более эффективны, чем таблетки?
Нет. Современные таргетные препараты выпускаются в форме таблеток, которые доказали свою высокую эффективность и удобны в использовании. Эффективность лечения зависит не от формы введения лекарственного препарата в организм, а от механизма действия препарата и конкретного подтипа РМЖ.
Что значит, если врач говорит, что у меня метастатический РМЖ?
Если врач говорит, что у вас метастатический РМЖ, это значит, что очаги болезни, то есть опухолевые клетки, уже вышли за пределы молочной железы и регионарных лимфоузлов, которые располагаются рядом с молочной железой (подмышечных или надключичных). То есть у вас появились метастазы в отдаленных органах, чаще всего в костях, легких или печени.
Почему появляются метастазы при РМЖ?
Какой-то конкретной причины, по которой появляются метастазы, нет. Существует много факторов, которые на это влияют, но сам пациент повлиять на это никак не может.
Когда РМЖ выявляется на ранней стадии, у нас есть несколько терапевтических возможностей, которые позволяют снизить риск развития метастазов. Выбирая между режимами химиотерапии, гормонотерапии, операцией, врач старается максимально снизить риск развития метастазов у пациента. Иногда случается, что РМЖ выявляют уже на метастатической стадии. Вины пациента в этом нет, он никак не мог предотвратить их развитие или заранее заподозрить их появление.
Экологические факторы или образ жизни пациента не связаны с развитием метастазов. Онкологи говорят только о факторах, увеличивающих риск развития РМЖ как такового. К ним относятся и такие факторы, на которые пациент повлиять может. Например, образ жизни (режим питания, приводящий к ожирению; рацион, включающий много красного мяса и мало овощей; недостаточная двигательная активность). Но есть факторы риска, которые от пациента никак не зависят. Например, наличие мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Таким пациентам требуется более тщательное наблюдение.
Где могут располагаться метастазы при РМЖ, и что это значит?
При РМЖ метастазы могут располагаться где угодно, но для каждого из подтипов РМЖ есть более и менее типичные места метастазирования. Например, гормонопозитивный РМЖ часто метастазирует в кости, трижды негативный и HER2-позитивный РМЖ — в печень, легкие и головной мозг.
Зависит ли прогноз от локализации метастазов?
Да, прогноз при РМЖ зависит от локализации метастазов. Например, метастазы в печени — это фактор неблагоприятного прогноза при любом подтипе РМЖ, а метастазы в кости, наоборот, благоприятный фактор.
Можно ли вылечить метастатический РМЖ?
Полностью излечить метастатический РМЖ, скорее всего, не удастся, но с помощью того или иного вида лекарственной терапии болезнь можно контролировать долгие годы и с хорошим качеством жизни, как многие хронические заболевания.
Сколько в среднем живут пациенты с метастатическим РМЖ?
Ответ на этот вопрос зависит от многих факторов, в том числе от подтипа РМЖ, от распространенности процесса, от терапии, которую ранее получал пациент, и даже от сопутствующих заболеваний. К тому же постоянно появляются новые терапевтические подходы, которые позволяют еще больше продлить жизнь пациентов с метастатическим РМЖ. В настоящее время для большинства пациентов — это годы жизни. Не месяцы, а годы!
Таким образом, ответ на этот вопрос является очень индивидуальным. И самым правильным будет обсудить этот вопрос с Вашим лечащим врачом.
Можно ли удалить метастазы хирургическим способом или облучением?
Основа лечения при метастатическом процессе — это системное воздействие на опухоль, то есть лекарственная терапия.
Исследования показали, что даже если метастазов выявлено мало или они единичные, то хирургическое удаление первичной опухоли не улучшает прогноз пациентов. Кроме того, где-то могут быть еще и микрометастазы, которые нет возможности обнаружить. Поэтому в большинстве случаев пациентам с метастатической стадией РМЖ операцию на первичной опухоли или на каком-то одном очаге рекомендовать не будут.
Тем не менее иногда есть место и для локального лечения метастазов. Если, например, костные метастазы вызывают боль, то помимо лекарственного лечения часто рекомендуется проведение локальной лучевой терапии.
Какие виды лекарственной терапии применяются для лечения метастатического РМЖ?
Для метастатического РМЖ существуют разные опции лечения. Есть три основные опорные точки при выборе терапии.
- Подтип РМЖ (HER2-позитивный, гормонопозитивный, трижды негативный). Для трижды негативного РМЖ используется в основном химиотерапия, для HER2- позитивного РМЖ в основе лечения анти-HER2-таргетная терапия, для гормонозависимого – это гормонотерапия в комбинации с таргетной терапией.
- Распространенность опухолевого процесса. Если пациент хорошо себя чувствует, никак не ощущает метастазы, то будут применены одни опции лечения; если болезни так много, что пациент очень плохо себя чувствует, у него развивается висцеральный криз (происходит нарушение функций разных органов), то будет предложен другой вариант лечения.
- Состояние пациента. Обязательно учитываются предпочтения и возможности самого пациента (общее состояние, возможность приезжать в клинику, переносимость предложенного варианта терапии, возраст пациента и т. п.).
Таким образом, есть три стороны терапевтического треугольника: биология опухоли, распространенность процесса и состояние пациента. Учитывая эти три критерия, врач выбирает стратегию лечения из доступных терапевтических возможностей: химиотерапии, таргетной терапии, химио-таргетной терапии, химио-иммунотерапии, гормонотерапии.
Какая терапия самая эффективная?
Универсальной и самой эффективной терапии для всех подтипов РМЖ и для всех пациентов нет. Для каждого пациента врач-онколог составляет индивидуальный план лечения и выстраивает последовательность использования терапевтических опций, стараясь вначале использовать максимально эффективные варианты.
Как понять, эффективно ли лечение?
Болезнь может протекать по-разному. Иногда у пациента бывают различные жалобы на изменения в самочувствии и внешнем виде (боль, одышка, слабость, потеря веса и др.). В этом случае критерием эффективности лечения можно считать улучшение самочувствия. Такое часто бывает, например, у пациентов с гормонозависимым РМЖ и метастазами в кости. Пациенты сами рассказывают, что стали лучше себя чувствовать. Но иногда пациент никак не ощущает свою опухоль и метастазы, его самочувствие не меняется. В этом случае сделать выводы об эффективности лечения помогут регулярные обследования. При этом нет необходимости каждый раз делать ПЭТ/КТ, достаточно выполнять тот объем обследований, который был в начале лечения. Важно помнить, что ПЭТ/КТ является предпочтительным методом обследования с целью стадирования и ре-стадирования лимфопролиферативых заболеваний (лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом), тогда как для больных РМЖ хорошим способом контролировать ситуацию будет КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастом при регулярных обследованиях.
Нужно ли делать дополнительные анализы для выбора терапии?
Исследования показали, что РМЖ может изменять свой подтип. Иногда повторная биопсия метастазов при прогрессировании после радикального лечения показывает, что исходно HER2-негативная опухоль стала HER2-позитивной. Бывает и наоборот. Иногда оказывается, что РМЖ из гормонозависимого подтипа превращается в трижды негативный, то есть клетки опухоли теряют рецепторы эстрогенов и прогестерона. Поэтому пациентам при прогрессировании ранее пролеченной опухоли рекомендовано делать повторную или ре-биопсию, поскольку это позволит индивидуализировать дальнейшее лечение.
Кроме того, пациентам рекомендуется делать анализ крови для определения некоторых мутаций:
- мутации генов BRCA1 и BRCA2 рекомендуется определять при любом подтипе РМЖ, а особенно при трижды негативном РМЖ, возникшем в молодом возрасте. При гормонозависимом РМЖ мутация BRCA1/2 обнаруживается у 5–10 % пациентов; при трижды негативном — у 20–30 %;
или анализ ткани опухоли для выявления:
- мутации PIK3CA для всех пациентов с гормонозависимым метастатическим РМЖ. Они обнаруживаются у 40 % пациентов.
Наличие мутаций BRCA1/2 и PIK3CA является фактором неблагоприятного прогноза и быстрого прогрессирования заболевания. Но при выявлении одной из этих мутаций у врача появляется возможность назначить дополнительную линию таргетной терапии и дольше контролировать заболевание.
Стоит ли ехать за границу для получения более эффективного лечения?
В настоящее время нет необходимости уезжать за границу для лечения РМЖ, потому что российские клинические рекомендации совпадают с международными и все опции лечения доступны в России в полном объеме. В том числе самые современные таргетные препараты.
Нужно ли получать второе мнение? Если нужно, то где лучше это делать?
Второе мнение — это возможность для пациента еще раз убедиться в том, что ему проводят оптимальное лечение. Если у пациента есть какие-то сомнения в плане лечения или он считает, что его случай сложный, то получение второго мнения может развеять страхи и сомнения, что принесет пациенту безусловную пользу. Поэтому для получения второго мнения пациент всегда может обратиться за консультацией в другие лечебные учреждения или, например, к экспертам Российского общества клинической онкологии.
Как лечение повлияет на мою жизнь? Смогу ли я работать, заниматься повседневными делами?
Обычно врач старается назначить такое лечение, при котором пациенты могут вести образ жизни, к которому они привыкли.
К сожалению, любое лечение может сопровождаться теми или иными нежелательными явлениями, мешающими вести обычный образ жизни. При возникновении таких явлений стоит проконсультироваться со своим химиотерапевтом. Врач, который назначил данное лечение, лучше всех понимает, как можно справиться со всеми возникшими на его фоне проблемами. Любые нежелательные явления можно контролировать либо с помощью поддерживающей терапии, либо с помощью изменения дозы. В некоторых случаях врач заменит один вид терапии на другой. Важно, чтобы пациент был максимально внимателен к себе и обо всех изменениях в самочувствии сообщал своему лечащему врачу.
Можно ли применять лекарственные травы вместе с лекарственной противоопухолевой терапией?
К сожалению, в настоящее время нет данных о взаимодействии лекарственных трав и других биодобавок с теми или иными видами противоопухолевой терапии. Неизвестно, как влияют травы на противоопухолевые препараты в организме пациента: уменьшают или увеличивают их концентрацию или токсичность. Не существует доказательств безопасности и эффективности биодобавок при РМЖ. Поэтому любые биодобавки не могут быть рекомендованы врачами-химиотерапевтами.
Как вести себя на приеме у врача, чтобы запомнить все рекомендации?
Если вы переживаете, что забудете что-то спросить или не сможете запомнить все, что расскажет вам врач на консультации, то стоит к ней подготовиться. Во-первых, заранее напишите список вопросов, которые вас волнуют. Во-вторых, возьмите с собой на консультацию близких людей, которые могут запомнить что-то, чего не запомните вы. Также вы можете записывать консультацию на диктофон, но делать это необходимо открыто. Предупредите врача, попросите его согласие на запись консультации. Честно скажите, что вы очень волнуетесь и запись вам необходима, чтобы лучше запомнить то, что говорит врач.
Какие вопросы стоит задать врачу?
- Какой у нас план лечения?
- Какова цель моего лечения?
- Чего мы ожидаем от лечения?
- Как я могу проверить, эффективно ли лечение?
- Сколько оно продлится?
- Какие будут наши дальнейшие действия?
- Когда будет активная или неактивная фаза лечения?
- Как я себя буду чувствовать?
- Смогу ли я продолжать работать?
- Какие могут возникнуть нежелательные явления?
- Что делать, если они возникнут?
- Есть ли более эффективное лечение?