Тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) – это собирательный термин, которым называют опухоли молочной железы, у которых нет рецепторов эстрогена (РЭ), рецепторов прогестерона (РП) и рецепторов эпидермального фактора роста (HER2), т. е. нет никаких точек приложения для гормонального или анти-HER2 таргетного лечения. На сегодняшний день основным1 методом лечения трижды негативного РМЖ является химиотерапия. Это заболевание ведет себя более агрессивно, чем другие виды РМЖ.
Статистика трижды негативного рака молочной железы
В РФ новый диагноз РМЖ ежегодно ставят 74 490 женщинам (2019).
Трижды негативный рак молочной железы – этот диагноз получают 12–17% заболевших раком молочной железы женщин в мире, что составляет более 200 000 случаев в год.
По сравнению с гормон-положительным РМЖ рак груди трижды негативный чаще диагностируется у женщин моложе 40 лет.
Факторы риска трижды негативного РМЖ
- Положительный статус мутаций BRCA – он обнаруживается2 у 20% пациентов с тройным негативным РМЖ, поэтому любой пациент с трижды негативным РМЖ младше 60 лет должен пройти тестирование на гены предрасположенности BRCA.
- Раса – несколько демографических исследований3 показали, что афроамериканские женщины имеют более высокий риск трижды негативного РМЖ по сравнению с белыми женщинами.
- Пременопаузальный статус – в период пременопаузы частота диагностики трижды негативного РМЖ выше4, чем в постменопаузальный период.
- Другие факторы: ожирение и молодой возраст первой беременности связаны с повышенным риском трижды негативного рака молочной железы, в то время как грудное вскармливание и несколько родов (более одних) снижают риски5.
Классификация трижды негативного рака молочной железы
Почему важно заглянуть в этот темный лес с непонятными словами, баллами и процентами? Да потому что любая пациентка с диагнозом РМЖ будет классифицирована в одну из этих групп, так что надо понимать, что за этими странными словами стоит.
Первое и главное – трижды негативный РМЖ не является единым заболеванием, а объединяет множество подтипов с выраженной гистопатологической, молекулярной и геномной неоднородностью. Молекулярное разнообразие трижды негативного РМЖ может помочь выявить новые пути, способные стать терапевтическими мишенями.
Второе: все базальные раки – трижды негативные, но не все трижды негативные – базальные. Странная формула, но она не так сложна, как кажется.
Типы трижды негативного рака молочной железы
Новая, актуальная классификация Burstein et al, Clinical Cancer Research, 2015
Люминальный LAR
Люминальный LAR (подтип ТНРМЖ с экспрессией рецепторов андрогенов) – не совсем трижды негативный, но и не позитивный
- люминальный А+В;
- HER2-обогащенный 1+;
- чувствительность к химиотерапии хорошая;
Базальный
- базальноподобный (БП);
- с низкой экспрессией клаудина.
Факторы прогноза трижды негативного РМЖ
Уровень TILs (уровень опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов) – это важный фактор для прогнозирования течения болезни. Чем выше TILs – тем лучше прогноз. При трижды негативном РМЖ был выявлен наибольший процент лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль: TILs – фенотип с TILs > 50% у 11% ТНРМЖ – это классный показатель, который помогает врачам делать свои прогнозы.
Особенности трижды негативного РМЖ
Чаще встречается у молодых женщин и носительниц BRCA+ мутаций.
30% прогрессируют в первые годы после первичного лечения.
В течение первых 5 лет высок риск ранних рецидивов, далее риск снижается.
Высокая частота появления метастазов в ЦНС и во внутренние органы.
Медиана выживаемости при метастатическом процессе – 13 месяцев.
Рак груди трижды негативный характеризуется быстрым ростом и в отличие от рецептор-гормон-положительного рака чаще диагностируется клинически, а не маммографически. Для него характерны также интервальные рецидивы (между маммографиями).
Казалось бы: трижды негативный РМЖ без каких-либо рецепторов, которые можно было бы зацепиться. Но оказалось, что мы видим только вершину айсберга, охаем и ахаем вокруг этого скалистого необитаемого острова под названием трижды негативный рак молочной железы, не зная, как подступиться, а на самом деле в его глубине имеются лазейки, в которые могут проникнуть соответствующие препараты. Поэтому предлагаю надеть скафандры и нырнуть в глубину, чтобы постичь молекулярную неоднородность (микрочипы ДНК) этого таинственного скалистого острова под названием трижды негативный РМЖ.
Особенности базальноподобного тройного негативного рака молочной железы
- Протоковый неспецифического типа.
- Высокая степень злокачественности.
- Высокий ki.
- Экспрессируют цитокератины (CK 5, 6, 14, 17).
- Экспрессируют гены пролиферации и рецепторы факторов роста EGFR, IGFR, MET, c-kit и др.
- 50% имеют мутации гена ТР53.
- Особые морфологические подтипы: опухоли с низким G и благоприятным прогнозом – медуллярный, аденокистозный, апокриновый, метапластический G1, муцинозный, тубулярный.
Диагностика трижды негативного рака молочной железы
ТНРМЖ имеет < 1% экспрессии РЭ и ПР по иммуногистохимии и от 0 до 1+ HER2, либо HER2+ и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)-отрицательна.
Прогноз и выживаемость при ТНРМЖ
Пациенты с тройным негативным раком молочной железы имеют более низкий краткосрочный (первые 5–7 лет) прогноз по сравнению с пациентами с другими подтипами РМЖ. Согласно результатам10 исследования 2012 г., которое включало 12 902 женщин с раком молочной железы, для трижды негативного РМЖ характерны:
- худшая общая выживаемость среди всех РМЖ;
- резкое увеличение смертности в течение 2 лет после постановки диагноза.
Риск отдаленного появления метастазов (рецидива) при трижды негативном РМЖ достигает пика примерно через 3 года после постановки диагноза и быстро снижается9 после этого срока.
В долгосрочной перспективе абсолютный риск рецидивов для трижды негативного рака молочной железы и гормонопозитивного РМЖ приближаются друг к другу.
Риск рецидива и смертности при трижды негативном РМЖ в течение второго десятилетия становится примерно равным риску при гормонально-рецепторно-положительном HER2- заболевании.
Риск позднего рецидива для женщин с трижды негативным РМЖ низок.
Таким образом, тройной негативный рак молочной железы характеризуется более высокими показателями рецидивов в течение первых 5 лет по сравнению с гормонопозитивным РМЖ, которому свойственно возвращаться десятилетия спустя, в то время как тройной негативный рак молочной железы у тех, кто вылечился, если уж не вернулся, то мало шансов, что в отдаленном периоде он вдруг «заявится с неприятным сюрпризом».
Еще из особенностей прогноза трижды негативного РМЖ: рецидив опухоли возникает чаще в локорегиональных лимфоузлах, висцеральных органах (печень, легкие) и в головном мозге. А вот в кости (в отличие от РЭ-положительного рака молочной железы) ТНРМЖ рецидивирует реже.
Возможно, вам будет интересно прочитать статью “Показатель общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования – в чем различия”
Лечение
Тактики лечения при каждом типе трижды негативного РМЖ и особенности химиотерапии при метастатическом трижды негативном раке груди разобраны в статье: “Трижды негативный РМЖ: лечение”.
Наблюдение после лечения
Конкретных руководящих принципов по наблюдению за пациентами, перенесшими трижды негативный рак молочной железы, нет. Все пациенты наблюдаются по единому алгоритму, независимо от подтипа рака молочной железы. Это: сбор анамнеза и полный медицинский осмотр каждые 3 месяца в течение первых 3 лет. Затем – посещение онколога каждые 6–12 месяцев для дальнейшего наблюдения. Заметьте, что здесь не прозвучало количество маммографий, УЗИ, МРТ и ПЭТ. Какой из видов обследования необходим и достаточен в вашем случае (и нужен ли он вообще), врач решает на приеме.
Если вам интересна тема реабилитации после лечения, прочитайте наши статьи
“Восстановление после лечения: физическая активность и реабилитация”
“Восстановление после противоопухолевого лечения”
Искренне ваша
доктор Лена