Клинический пример
Пациентка М., 45 лет, пришла к нам со своим узелком, думая, что это фиброаденома. Мы спунктировали – оказался рак (очень желательно пунктировать фиброаденомы больше 2 см с подозрительно быстрым ростом). Пациентка была прооперирована и пролечена положенным ей после операции адъювантом и отправлена под наблюдение. Дело было давненько, и ни о какой мутации мы тогда не подумали.
Прошло 3 года, она пришла на очередное обследование (как сейчас помню, был май, все цвело, и она была невероятно цветущая, красивая, принесла нам угощение, которое сама испекла). Мы не обнаружили никаких подозрительных образований, стандартная ремиссия. Расстались еще на полгода. И вдруг в конце августа звонит нам М. и сообщает, что нашла у себя в другой груди узел с вишневую косточку. Мы посоветовали ей не переживать, но на всякий случай приехать. Семейной истории рака у нее не было. Мы ничего особенно не ожидали от этого узелка. Но пункция снова показала рак, уже в другой молочной железе, и по гистологии и ИГХ он был совершенно другим, отличным от прежнего.
Только тогда мы отправили пациентку сдавать анализ на мутации. Уже при ПЦР (анализ по крови) была сразу же выявлена мутация BRCA1. Никогда и никто у нее в роду не болел никакими раками. И вот надо же было такому случиться! Мы предполагали два развития событий в данной семье: либо ей досталась мутация от родственников, которым повезло быть только лишь носителями, либо мутация в роду началась с нее – она стала родоначальником поломанного гена. Причины такой трансформации неизвестны, но скептики называют это эволюцией и естественным отбором. Следующим этапом было уговорить М. распрощаться с яичниками. Это было непросто, но она это сделала. Теперь мы за нее спокойны.
Кому показано генетическое тестирование
Онкологи всего мира опираются на руководство NCCN от 2020 г. (National Comprehensive Canser Network – Национальная объединенная онкологическая сеть, США), обратимся к нему и мы.
Группа экспертов NCCN предложила подробные критерии1 для определения кандидатов на генетическое консультирование и тестирование.
- Диагноз рака молочной железы ≤ 50.
- Рак молочной железы в любом возрасте:
- у мужчины;
- у евреев ашкенази;
- трижды негативный фенотип;
- случаи диффузного рака желудка;
- несколько первичных случаев рака молочной железы (диагностируется одновременно или в разное время).
- Если есть семейная история, включая любую из следующих позиций:
– по крайней мере 1 родственник первой, второй или третьей степени родства с РМЖ ≤ 50, мужским РМЖ, раком яичников, раком поджелудочной железы или раком предстательной железы, который является метастатическим или из группы высокого или очень высокого риска;
– по крайней мере 3 диагноза рака молочной железы, включая пациента и/или родственников первой, второй или третьей степени родства по одной и той же семье (бабушка, мама, сестра…);
– по крайней мере 2 родственника первой, второй или третьей степени родства в однокровной части семьи с раком молочной железы или предстательной железы любой степени (мама – РМЖ, родной брат – РПЖ, например, или папа – РПЖ, его мама – РМЖ и т. д.).
- Рак яичников (эпителиальный), рак фаллопиевой (маточной) трубы или первичный рак брюшины любого возраста.
- Экзокринный рак поджелудочной железы (95% всех РПЖ именно экзокринные – аденокарциномы) или родственники первой степени родства с диагнозом экзокринный рак поджелудочной железы.
- Метастатический рак предстательной железы или рак предстательной железы высокого/очень высокого риска любого возраста.
- Рак предстательной железы, диагностированный в любом возрасте у еврея ашкенази.
Женщине с подтвержденной BRCA-мутацией необходимо:
- Знать о том, что она является носителем мутации. Если в семье было несколько случаев рака молочной железы, яичников или маточных труб, то генетический анализ желательно сделать в 18 лет.
- Проверять свою грудь:
– с 25 до 75 лет в режиме 1 раз в 6–12 месяцев (1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год – решает врач в каждом конкретном случае) делать МРТ груди с контрастом, если у заболевших родственников первой линии родства (мама, сестра) был диагностирован рак до 30 лет;
– с 30 лет до 75 лет в режиме 1 раз в 6–12 месяцев (1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год – решает врач в каждом конкретном случае) делать маммографию, а лучше МРТ с контрастом, если раки были диагностированы у родственников старше 30 лет;
– после 75 лет скрининговую программу выбирают индивидуально.
- Помнить, что, если был выявлен РМЖ и проведено стандартное лечение, но профилактической мастэктомии здоровой груди не было выполнено, нужно обследоваться и наблюдаться 1 раз в 6–12 месяцев.
Что делать носителям мутаций BRCA 1/2 без рака?
Единого метода, помогающего уберечься от болезни, все еще нет.
Для кого-то будут более эффективны регулярные профилактические обследования, для кого-то – превентивные (упреждающие) операции. Все зависит от пораженного органа, врача, вашего характера, страха, тревожности и везения. Главное – знать о своей мутации, после чего врачи разработают тактику превентивных действий.
Конкретные рекомендации по управлению рисками развития РМЖ включают интенсивный скрининг, а также рассмотрение гормональных и хирургических подходов.
Подробнее читайте в статье «Консультирование по выбору профилактики от рака».
Для женщин без диагностированного рака, у которых выявлена мутация BRCA1/2, рекомендовано снизить риск РЯ двусторонним удалением яичников после завершения детородной миссии или в возрасте от 35 до 40 лет. Это доказанный факт, и не нужно им пренебрегать.
Генетическое тестирование может также повлиять на варианты лечения (например, ингибиторы PARP (олапариб) одобрены для лечения ген-ассоциированных раков молочной железы [BRCA1 и BRCA2]). Кроме того, исследование III фазы OlympiA показало2, что адъювантное лечение олапарибом, ингибитором PARP, реально продлило выживаемость без прогрессирования у пациентов с BRCA1/2.
Как мутанту уберечь своих детей?
Патогенные варианты в генах, включая BRCA и др., в 50% унаследуют дети носителей BRCA1/2.
Репродуктивное консультирование носителей BRCA1/2 включает в себя просвещение в вопросе фертильности и пренатальной диагностики3. Сегодня уже существуют технологии по определению мутаций у эмбрионов (в том числе и при планировании ЭКО). Насколько это этично, судить должен каждый для себя.
Искренне ваша
доктор Лена