Лучевая терапия снижает риск возникновения местного рецидива заболевания, поэтому является важным этапом комплексного лечения раннего и местнораспространенного РМЖ. Она может применяться также при метастатическом заболевании в качестве дополнения к системному лечению. Во время проведения лучевой терапии пациент не подвергает окружающих радиационной опасности и поэтому может не ограничивать себя в общении.
Как лучи сражаются с раковой клеткой?
В этом вопросе больше физики, чем медицины, именно поэтому врачи-радиотерапевты – совершенно особенные ребята. Их аппаратура похожа на космические корабли, которые вращаются вокруг больного или бьют в одну точку. Место запуска лучевой установки похоже на центр управления полетами. Поэтому предлагаю пристегнуться в своих креслах и совершить удивительный полет вместе с лучом, который убивает опухолевую клетку и улучшает качество жизни пациента.
Терапевтическое излучение заключается в доставке в ткани и органы луча, состоящего1 из электронов или фотонов. Фотоны проходят через ткани насквозь, поэтому при использовании они должны быть наклонены, чтобы избежать критического повреждения нормальной ткани (например, сердца). Электроны, напротив, проникают только на определенную глубину (определяемую энергией в специальной установке), они могут быть адаптированы и нацелены на интересующую нас ткань, проскакивая сквозь соседние ткани и органы, не травмируя их.
Лучевая терапия включена в протоколы лечения многих видов рака. Некоторых пациентов лечат только лучевой терапией. Но чаще ее назначают в дополнение к другим методам лечения.
Немного истории
Первый опыт лучевой терапии провел в 1896 году 21-летний студент-медик из Чикаго Эмиль Груббе. Он решил полечить Х-лучами (всего за год до этого открытыми в Германии Рентгеном) пожилую пациентку Роуз Ли с рецидивом РМЖ. Установку для облучения юный энтузиаст Груббе кустарно собрал на заводе вакуумных трубок, где подрабатывал, чтобы не умереть с голоду, ибо был беден, как церковная мышь. Чтобы защитить близлежащие ткани Роуз от губительного луча, Эмиль обложил кожу вокруг опухоли фольгой из чайной коробки. 18 вечеров подряд радиотерапевт-первопроходец лечил свою пациентку. Он добился некоторого эффекта, правда ненадолго, некоторое время спустя Роуз умерла от тотального прогрессирования. Наблюдение Груббе показало, что рентгеновские лучи годятся только для лечения местных форм рака, но не для излечения метастатического процесса.
Вдохновленный первым результатом, пусть даже временным, Груббе принялся облучать десятки пациентов с неметастатическим раком. Так на заводе в Чикаго родилась новое направление в медицине – радиотерапия. Успех облучения был внушительным, уже через несколько лет клиники с установками Груббе для облучения органов стали множится, как грибы после дождя. Буквально через какие-то 10 лет после открытия рентгеновских лучей, врачи буквально впали в экстаз от перспектив излечения рака лучами.
Можно сказать, что для локальных форм рака радиотерапия осуществила тектонический сдвиг в онкологии. Для тех же форм, которые требуют системного подхода, она служит дополнительным невидимым скальпелем, дополняющим хирургическую операцию.
При лечении РМЖ лучевую терапию применяют:
- В комбинации с хирургическим лечением для улучшения местного контроля и предотвращения локальных рецидивов.
- В рамках паллиативного лечения для купирования клинических проявлений метастатического процесса (болевой синдром, переломы костей, отеки и неврологическая симптоматика при метастазах в головной мозг).
При определении целевого объема облучения молочных желез радиотерапевт, как главный стратег битвы, оценивает три анатомические области:
- грудную стенку;
- подмышечную область, как зону регионарного метастазирования (85% всего лимфодренажного аппарата молочной железы составляют именно подмышечные ловцы первых потенциальных метастазов);
- другие области дренажного лимфооттока (надключичная, подключичная и парастернальная).
В некоторых ситуациях, когда выявлено много пораженных подмышечных лимфатических узлов или имеются достоверные сведения о поражении надключичных лимфатических узлов, глубокие шейные узлы также могут быть облучены. Этот вопрос решается индивидуально на консилиуме.
Выбор основной зоны облучения зависит от хирургического подхода
Для женщин, которым провели органосохранную операцию, целевой объем облучения простирается, в среднем, до середины грудины и, как правило, до средней подмышечной линии. Поле заходит примерно на 1 см за осязаемые границы ткани молочной железы. Нижний край поля находится примерно на 1-1,5 см ниже нижней грудной складки. Верхнее поле обычно заканчивается у основания ключицы.
Благодаря облучению достигается 50% снижение 10-летнего риска любого первого рецидива по сравнению с одной только органосохранной операцией (19% против 35%, соответственно). Снижение частоты рецидивов связано со снижением прежде всего региональных рецидивов. Также отмечается2 снижение 15-летнего риска смерти от РМЖ (21% против 25%).
Поэтому почти всем пациенткам, которых прооперировали в объеме органосохранных операций, проводится лучевая терапия (ЛТ).
Исключения:
- Женщины старше 65 лет с I-II стадией заболевания (с первичной опухолью до 3 см) без вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов N-, с гормонально-положительным РМЖ, которые лечатся с помощью эндокринной терапии. Консилиум оценивает3 прогноз, наличие сопутствующей сердечной патологии и предпочтения пациентки. В некоторых случаях принимается решение не проводить ЛТ.
- Женщины с небольшими (≤3 см) гормонально-положительными опухолями, отрицательными лимфатическими узлами, которым ≥50 лет. В таких случаях ускоренное частичное облучение груди (гипофракционирование) может быть4 разумной альтернативой радикальному облучению.
Для женщин, перенесших мастэктомию, боковой край зоны облучения должен простираться до средней подмышечной линии, нижний край – до нижней грудной складки. Верхнее поле обычно простирается до основания ключицы. Область, подлежащая лечению, должна охватывать всю длину рубца от мастэктомии.
Региональные зоны облучения (облучение регионарных лимфоузлов) зависят от количества и местоположения пораженных метастазами узлов, а также от степени агрессивности опухоли (гистологии и ИГХ). В зависимости от стадии заболевания ЛТ может быть расширена на все зоны лимфооттока. В некоторых ситуациях, когда выявлено много пораженных подмышечных лимфатических узлов или имеются достоверные сведения о вовлечении в процесс надключичных лимфатических узлов, глубокие шейные узлы также могут быть облучены. Все решается индивидуально на консилиуме.
Типы лучевой терапии
Они различаются местонахождением источника радиации.
- Дистанционная гамма-терапия (ДГТ), когда излучение поступает из аппарата, который находится за пределами тела.
- Брахитерапия, когда излучение поступает из источника (буст), который помещают внутрь тела.
- Смешанная радиотерапия – когда используется одновременно и дистанционное и местное воздействие на ложе опухоли или места метастазирования.
Гипофракционные графики облучения
Традиционно послеоперационное облучение по радикальной программе при РМЖ проводится в режиме от 1,8 до 2 Грей за 1 фракцию при общей продолжительности терапии 3,5-5 недель, лучевая нагрузка за курс при этом составляет от 45 до 50 Грей.
Новым допустимым вариантом лучевой терапии по радикальной программе при РМЖ является гипофракционирование – уменьшение количества сеансов за счет увеличения разовой дозы облучения. Этот вариант показал эквивалентный контроль опухоли и меньшую токсичность. В настоящее время именно он является предпочтительным для многих пациенток. Гипофракционная схема обеспечивает5 те же 40-42,5 Грей при продолжительности лечения 3-3,5 недели.
Эффективность гипофракционирования была доказана в ряде клинических исследований8,9 и подтверждена данными мета-анализа7 с включением 8228 женщин. Что касается токсичности, то гипофракционный режим не уступает по переносимости облучению по стандартному графику10,11. Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) рекомендует6 использование гипофракционированного облучения у всех женщин с инвазивным раком молочной железы или протоковой карциномой in situ (DCIS).
О том, как проходят сеансы терапии, читайте в статье «Лучевая терапия (радиотерапия): практические вопросы», о возможных побочных эффектах – в статье «Лучевая терапия (радиотерапия): риски и токсичность».