Питание при метастатическом РМЖ

Сбалансированное питание и здоровый образ жизни – это важные составляющие¹ лечения любого заболевания, в том числе, и онкологической патологии. Поддержание нормальной массы тела, употребление продуктов, которые включают все необходимые питательные вещества, может приносить не только удовольствие, но и пользу² для организма, особенно на фоне лечения онкологического заболевания. При этом лечение метастатического рака молочной железы (мРМЖ) нередко сопровождается такими побочными эффектами, которые могут негативно повлиять на питание пациента. Правильное питание во время лечения мРМЖ играет важную роль в поддержании организма.

Метастатический рак молочной железы и масса тела

Всем пациенткам с избыточной массой тела (индекс массы тела более 25 кг/м2) и ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2) рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это положительно влияет на общее состояние, эффективность и переносимость противоопухолевого лечения.

Действительно, многочисленные исследования доказали, что лишний вес является не только фактором риска развития РМЖ, но и ухудшает³ результаты лечения, способствует развитию рецидива заболевания. Это связано с тем, что в жировых клетках образуется женский половой гормон – эстроген. Он способствует возникновению и росту гормонозависимого рака молочной железы. Чем больше жировой ткани в организме, тем больше эстрогена вырабатывается⁴. Для снижения лишнего веса рекомендуется уменьшить калорийность питания:

• уменьшить употребление кондитерских изделий: конфет, шоколада, мороженого, пирожных, тортов, печенья, сдобной выпечки, варенья, джема, меда, сахара;
• по возможности исключить из рациона полуфабрикаты: субпродукты, колбасу, сардельки, сосиски;
• ограничить прием сладких напитков: соков, морсов, компотов, смузи, детоксов, кваса;
• выбирать нежирное мясо, например, курицу, телятину/ говядину, индейку;
• стараться выбирать молочные продукты с содержанием жира < 1,5 %;
• перед приготовлением мяса рекомендовано удалять видимый жир;
• применять такие способы приготовления пищи, как запекание и тушение;
• для перекусов избегать высококалорийных продуктов, таких как чипсы, сухарики;
• стараться снизить потребление соли;
• рекомендован дробный режим питания: питание часто небольшими порциями, 5-6 раз в день, но не чаще, чем через 2-2,5 часа. Это поможет уменьшить чувство голода, возникающее на фоне гипокалорийной диеты. Однако, если при 3-разовом питании пациентке не хочется вводить дополнительные приемы пищи, то можно этого не делать.

Важно отметить, что больным с нормальной массой тела (менее 25 кг/м2) калорийность питания ограничивать не надо.

Всем больным, независимо от массы тела, рекомендовано придерживаться основных принципов здорового питания:

• включить в ежедневный рацион овощи и фрукты (примерно 400 г/день): огурцы, помидоры, все виды капусты, кабачки, баклажаны, перец, все виды салата, зелень, лук, чеснок, морковь, редис, редьку, репу, стручковую фасоль, грибы. Замороженные овощные смеси также являются хорошим дополнением рациона вне сезона. Использование в настоящее время метода шоковой заморозки позволяет сохранить в овощах и фруктах большинство витаминов;
• регулярно употреблять кисломолочные продукты, так как они являются источником пробиотиков и способствуют нормальной работе кишечника. Сладкие питьевые йогурты, наоборот, содержат много сахара и бедны полезными бактериями;
• рекомендовано отдавать предпочтение цельнозерновым продуктам (из максимально необработанной муки): это макароны из цельнозерновой муки, гречневая и кукурузная крупа, овсяные хлопья, бурый рис, пшеница, полба, булгур, киноа;
• минимизировать употребление продуктов с гидрогенизированными жирами (трансжирами), так как они вредны для организма;
• важно включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (жирную рыбу 1-2 раза в неделю, растительные масла). Жирные кислоты омега-3 обладают противовоспалительным действием и способствуют нормализации жирового обмена. Из консервированной рыбы лучше выбирать тунца, сардины, скумбрию, анчоусы.

Следует учитывать, что, если мРМЖ сочетается с сахарным диабетом 2 типа, то требуется дополнительная коррекция питания – диета № 9 по Певзнеру. Требуется⁵ исключение легкоусвояемых углеводов, умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей, таких как сахарин, аспартам, цикламат.

Необходимо помнить, что у больных на фоне специального лечения (химио-, таргетной, иммунотерапии) могут возникнуть снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, что приведет к дефициту веса (снижение индекса массы тела менее 18,5 кг/м2). Это потребует восполнение калорийности питания за счет белковой пищи (яйца, творог, сыры, птица, морепродукты, мясо).

При отсутствии аппетита важно⁶ поддерживать пищевой интерес, стараться употреблять продукты с приятным запахом, есть небольшими порциями, использовать перекусы в течение дня, пробовать новые рецепты, возможны послабления в питании.

При возникновении тошноты можно использовать следующие советы:

• не заставлять себя есть продукты, от которых тошнит;
• избегать тяжелой и жирной пищи;
• употреблять кислые/мятные леденцы или фруктовые соки при неприятном привкусе во рту;
• есть пищу комнатной температуры;
• принять горизонтальное положение после/во время перекусов.

Диарея может приводить к потере большого количества жидкости в организме, поэтому необходимо восполнять потери воды. Рекомендовано выпивать по меньшей мере 8 стаканов прозрачной жидкости в день (воду, куриный бульон, спортивные напитки). Также исключите напитки, содержащие кофеин (кофе, чай, кока-колу), алкоголь, все молочные продукты, кислые соки (из цитрусов, слив и т.п.). По возможности избегайте жареной, жирной (в том числе и орехов) или острой еды. Кроме того, избегайте продуктов, богатых клетчаткой (цельнозерновые крупы, отруби, овощи, фрукты). Отдавайте предпочтение продуктам, которые легко усваиваются, таким как бананы, рис, тосты без масла, простые крекеры, вареная картошка, яблочное пюре, употребляйте в пищу блюда с высоким содержанием белка (см. выше).

Метастатический рак молочной железы и физическая активность

Целый ряд научных исследований подтвердил^{7, 8} положительный эффект от физической активности у онкологических больных, в том числе, при мРМЖ. Регулярные физические упражнения улучшают качество жизни, физическую форму, снижают утомляемость и склонность к депрессии, предотвращают⁹ развитие остеопороза. Кроме того, пациенткам с избыточным весом физическая активность помогает снизить и поддержать нормальную массу тела.

Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально, с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и возможных метастатических изменений костей. Всемирная организация здравоохранения рекомендует¹⁰ (по возможности) регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью 30 минут в день, не менее трех раз в неделю. Продолжительность упражнений должна возрастать постепенно с 5–10 до 30 минут в день, при этом важна регулярность занятий. Предпочтительными являются плавание, ходьба.

Не стоит забывать, что уборка квартиры, работа в саду и огороде тоже являются физической активностью. Пациентам можно рекомендовать пройти на одну остановку больше, чем обычно, использовать лестницу вместо лифта. Рекомендуется как можно больше гулять в парке.

Профилактика и лечение остеопороза

Снижение минеральной плотности костей, развитие остеопении и остеопороза, патологические переломы – достаточно частые явления у больных мРМЖ. Это происходит¹¹ вследствие ранней менопаузы на фоне лечения, а также из-за гормонотерапии. Выявить снижение костной массы можно с помощью исследования – денситометрии.

Важными элементами профилактики и лечения остеопороза являются диетотерапия и физическая активность. Всем больным мРМЖ рекомендуется^{12, 13} регулярно употреблять продукты, богатые кальцием и витамином D.

Пищевые источники кальция:

• молочные продукты
• кунжут
• сыр
• морепродукты

Пищевые источники витамина D:

• Лосось, выращенный на ферме (100—250 МЕ на 100 г)
• Сельдь (294—1676 МЕ на 100 г)
• Консервированные сардины (300—600 МЕ на 100 г)
• Консервированная макрель (250 МЕ на 100 г)
• Консервированный тунец (236 МЕ на 100 г)
• Рыбий жир (400—1000 МЕ на 1 столовую ложку)

Кроме того, ваш лечащий врач назначит вам введение лекарственных препаратов, предотвращающих снижение костной массы. Это остеомодифицирующие препараты (бисфосфонаты, деносумаб), витамин D и кальций ежедневно.

Сбалансированное питание и здоровый образ жизни – это неотъемлемая часть лечения пациентов с метастати- ческим РМЖ. Кроме того, процесс приготовления пищи и сама еда действительно могут быть источником радости и удовольствия, несмотря ни на что! Приятного аппетита!

Мифы

Миф 1: Необходимо периодически проводить очищение организма от «шлаков» и «токсинов».

Правда: Наш организм самостоятельно справляется¹⁴ с выведением конечных продуктов обмена и вредных веществ с помощью почек, печени, кишечника, легких и не нуждается в дополнительном очищении. Если вы хотите «помочь» процессу пищеварения, то употребляйте¹⁵ больше клетчатки, так как именно она улучшает работу кишечника.

Миф 2: Опухоль питается глюкозой, поэтому нужно убрать из рациона это вещество. И вообще, голоданием можно излечить рак.

Правда: опухолевые клетки питаются всеми веществами, что и здоровые клетки. Углеводы являются основным источником энергии для организма. Поэтому, исключая из рациона питания углеводы, можно навредить, привести к дефициту массы тела и дефициту энергии. В отношении углеводов важно помнить то, что избыточное употребление легкоусвояемых углеводов может³ привести к повышению веса, что ухудшает результаты лечения мРМЖ, способствует развитию рецидива заболевания.

В целом, очень важно, чтобы рацион был полноценным, с большим количеством белка, «правильных» углеводов. Это необходимо, чтобы у организма были силы и ресурсы бороться не только с болезнью, но и с побочными эффектами лечения.

Миф 3: Онкологическим пациентам необходимо отказаться от спорта и прежней физической активности.

Правда: В действительности же, ситуация с физической активностью выглядит совершенно иначе. Во время лечения онкологического заболевания рекомендовано жить почти так же, как до него. Очень важно двигаться, даже когда есть слабость¹⁶. Большое количество научных работ подтвердило^{7, 8} положительный эффект от физической активности у онкологических больных. Однако, следует учитывать, физическая нагрузка/спорт должны быть подобраны индивидуально, с учетом особенностей состояния здоровья каждого пациента.

Миф 4: Онкологические больные могут самостоятельно принимать биологически активные добавки (БАДы) и/или «лекарственные травы», так как они безопасны, а с обычной пищей мы не получаем достаточно витаминов и микроэлементов.

Правда: Большинство пациентов считают, что пищевые добавки не могут причинить вреда, поскольку они являются натуральными, и скептически относятся к традиционным методам лечения. Однако некоторые витамины являются¹⁷ антиоксидантами и могут помешать повреждению не только здоровых, но и опухолевых клеток. Тем самым, они могут снизить эффективность противоопухолевого лечения. В то же время, если придерживаться сбалансированного питания (о чем подробно говорилось выше), все необходимые вещества, витамины и микроэлементы мы получим с пищей.

В целом, советы непрофессионалов по лечению рака порой не только бесполезны, но и опасны. Даже «безобидные народные средства» могут привести к непоправимым последствиям. За последние 25-30 лет онкология изменилась до неузнаваемости. Появилось много инновационных методов лечения злокачественных заболеваний. Подобрать план лечения именно вам, скорректировать терапию в процессе лечения может только Ваш лечащий врач-онколог.

Какие вопросы задать врачу на приеме

• Нужно ли вам ограничивать калорийность питания, учитывая ваш вес?
• Какой у вас уровень сахара крови, и есть ли необходимость ограничивать употребление легкоусвояемых углеводов?
• Обсудите с лечащим врачом, какие виды физической активности допустимы именно в вашем случае.
• Нужно ли вам дополнительно принимать препараты кальция и витамина Д3 во время лечения. Нужно ли проверить минеральную плотность костей (выполнить денситометрию)?
• Будут ли вам назначены препараты, которые могут вызывать тошноту/диарею/повышение сахара крови?

Полезная информация

Ссылки на материалы по РМЖ для пациентов:

• Анна Вилларини и др. Время для жизни со вкусом. Проект при поддержке NOVARTIS, 2021, 90 с.

В этой брошюре обсуждаются основные принципы питания и образа жизни онкологических больных, опровергаются распространенные мифы, содержатся кулинарные рецепты.

• Рак молочной железы в вопросах и ответах. Под редакцией Л.Г.Жуковой, Н.И. Рожковой, А.М. Степановой. – Москва, 2019, 98 с.

В данной брошюре в доступной и понятной форме изложена основная информация о симптомах РМЖ, принятии диагноза, психологическая поддержка.

Обсуждаются современные методы лечения РМЖ, образ жизни и питание пациента на фоне терапии, юридические аспекты, права пациента.

• Метастатический рак молочной железы. NCCN Guidelines for Patients, 2018, 52 стр.

В этой брошюре представлена информация о лечении метастатического рака молочной железы. Кроме того, брошюра будет полезна не только пациентам, но и тем, кто находится рядом с ними – членам семьи, друзьям и ухаживающему персоналу. Она поможет сориентироваться в возможных вариантах лечения.