О вероятных причинах боли читайте в статье «Почему возникает боль?»
Стратегии борьбы с болью имеют свои особенности в зависимости от ее происхождения.
- Боль при химиотерапии таксанового ряда по согласованию с онкологом, может потребовать применения антидепрессантов либо препаратов с противосудорожной активностью – антиконвульсантов. Их названия могут звучать пугающе, однако, указанные препараты замедляют передачу болевых импульсов по нервам, что в некоторых случаях позволяет справиться с неприятными болевыми ощущениями. Важно помнить, что указанные препараты отпускаются строго по рецепту, а их назначение осуществляется только лечащим врачом.
- При боли, сопровождающей применение ингибиторов ароматазы в ряде случаев помогают1 стандартные нестероидные противовоспалительные препараты. При их неэффективности следует обсуждать с онкологом возможность смены варианта гормонотерапии либо временное приостановление приема препарата.
- Боль после операции при постмастэктомическом синдроме является наиболее сложной проблемой.
- В этой ситуации могут быть полезны2 антиконвульсанты и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
- В некоторых случаях может потребоваться консультация хирурга, так как длительный характер боли может быть связан с формированием невромы, которая подразумевает возможность хирургического вмешательства с целью коррекции последствия ранее проведенного лечения.
- Боль при метастатическом поражении, в особенности позвоночника подразумевает3 применение нескольких вариантов лечения.
Главной стратегией выступает противоопухолевое лечение – лекарственная противоопухолевая терапия, при котором можно надеяться на уменьшение метастатического поражения костей. Однако, не всегда одной противоопухолевой терапии бывает достаточно для борьбы с болью. Поэтому, противоопухолевая терапия должна сопровождаться и противоболевой терапией.
Противоболевая терапия (анальгетики)
Никто, кроме вас, не сможет оценить силу и выраженность боли, поэтому важно не геройствовать, а достоверно и честно сообщать вашему врачу о степени выраженности боли – именно этот параметр определяет то, какие препараты будут вам предложены. Во всяком случае, именно такого подхода придерживается Всемирная Организация Здравоохранения, предлагая модель трехступенчатого обезболивания:
Так как более половины пациентов, получающих обезболивание в рамках 2 ступени в виде слабых опиоидов, в конечном итоге, нуждаются в применении более сильных обезболивающих препаратов, появилась альтернатива трехступенчатого подхода в обезболивании. Речь о двухступенчатом подходе, когда при неэффективности неопиоидных анальгетиков (нестероидных противовоспалительных препаратов и ко-анальгетиков) добавляются4 сильные опиоиды. Оба подхода выступают допустимыми и сопоставимыми по безопасности.
Если говорить об алгоритме выбора схемы обезболивания, то подход следующий:
- При слабой и умеренной выраженности болей целесообразно пробовать бороться с болью с применением нестероидных противовоспалительных средств, которые могут сочетаться с различными ко-анальгетиками:
- антиконвульсантами;
- антидепрессантами;
- спазмолитиками.
Однако, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств чреват риском развития побочных эффектов со стороны почек, сердца, желудка. Поэтому, целесообразно согласовывать прием подобных препаратов с вашим лечащим врачом, который сможет сопоставить потенциальную пользу от анальгетиков с риском их потенциальных побочных эффектов.
- Далеко не всегда, особенно на поздних стадиях рака, нестероидных противовоспалительных средств бывает достаточно для того, чтобы справиться с болью. Иногда она бывает невероятно сильной, и тогда врач приходит к необходимости назначения опиоидов, которые делятся на «слабые» и «сильные».
Пациенты, к сожалению, иногда отказываются от опиоидов или так называемых наркотических анальгетиков в силу страха возникновения привыкания и зависимости. Такой риск, к сожалению, действительно существует, однако, есть ряд важных нюансов:
- Риск злоупотребления опиоидами и их использования не по назначению и появления зависимости не для всех одинаковый. Наибольший риск возникает тогда, когда у человека уже отмечались5 эпизоды употребления наркотических препаратов, злоупотребления алкоголем, а также при наличии ряда психических расстройств, которые могут быть достоверно диагностированы только психиатром (депрессивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, биполярное расстройство, шизофрения).
- Даже наличие риска злоупотребления опиоидами не должны быть поводом отказываться от обезболивания. Это только повод более внимательного наблюдения за пациентами, получающими опиоидные анальгетики.
По вышеописанным причинам, опиоидные анальгетики относятся к группе препаратов строго учета, в силу чего их получение возможно строго по особому рецепту (N 148-1/у-88), который выписывается лечащим врачом либо врачом по месту жительства после оценки целесообразности применения указанных препаратов.
О чем следует помнить при приеме обезболивающих
Рекомендации, которые могут помочь вам достичь наибольшего эффекта при приеме обезболивающих препаратов, а также снизить риск проблем:
– Придерживайтесь схемы, которая назначена лечащим врачом.
– Если выбранная схема неэффективна, ни в коем случае не занимайтесь самостоятельной коррекцией схемы, особенно в виде повышения дозировки – в некоторых случаях это смертельно опасно.
– Неэффективность схемы обезболивания – повод обсудить с врачом возможность пересмотра схемы противоболевой терапии.
– Препараты следует принимать по часам, не дожидаясь появления боли и не допуская возобновления боли в промежуток времени между препаратами.
– Опиоидные анальгетики могут замедлять время реакции, вызывать сонливость или затуманивать рассудок, особенно при первом приеме или при увеличении доз. Это особенно важно учитывать, если вы водите машину.
– Сообщайте лечащему врачу обо всех странных и побочных явлениях, которые возникают у вас при приеме обезболивающих препаратов.
Остеомодифицирующая терапия
Это введение препаратов, которые замедляют процессы распада костной ткани. Их применение актуально при метастатическом раке молочной железы с поражением костей, так как способствует:
- снижению риска переломов на фоне существующего метастатического поражения;
- уменьшению выраженности боли.
Остеомодифицирующая терапия особенно актуальна именно при РМЖ, при котором почти половина пациенток сталкивается6 с метастатическим поражением костей.
Лучевая терапия
Лучевая терапия на зону метастатического поражения костей позволяет добиться противоболевого эффекта у шести пациентов из десяти. Применение лучевой терапии также актуально даже при бессимптомном поражении костей, так как позволяет не только добиться снижения вероятности появления боли в зоне облучения, но и увеличить продолжительность жизни пациенток с метастазами в костях, согласно сравнительно небольшому, но актуальному исследованию7 от 2022 года.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение в зоне метастатического поражения костей (как правило, позвоночника) осуществляется при неэффективности всех вышеперечисленных методов, а также при риске развития жизнеугрожающих осложнений (сдавление спинного мозга).
Резюме
Рак молочной железы крайне редко проявляет себя болью на ранних стадиях, однако, может проявить себя болью при появлении метастазов. Чаще всего это происходит при метастазах в кости, реже – при метастазах во внутренние органы и оболочки головного и спинного мозга. Борьба с болью в этом случае комплексная и включает в себя:
- лекарственную противоопухолевую терапию;
- обезболивающие препараты, назначаемые как двух, так и трехступенчатым методом, по принципу «чем сильнее болит, тем сильнее должен быть анальгетик»;
- при метастазах в костях – остеомодифицирующую терапию, замедляющую распад костной ткани при метастатическом поражении скелета, а также лучевую терапию;
- в отдельных случаях обсуждается возможность и целесообразность хирургического лечения.