Побочное явление химиотерапии, которое сегодня врачи называют «химиомозг» в той или иной степени возникает у большинства онкопациентов, в том числе, у пациенток с РМЖ. Несмотря на его широкое распространение, механизмы развития «химиомозга» плохо изучены. Почему химиотерапия влияет на работу нашего мозга, как долго сохраняются “спецэффекты” и можно ли их предотвратить, рассказывает директор Института персонализированной онкологии Сеченовского Университета г. Москва Секачева Марина Игоревна.
– Это состояние возникает при многих онкологических заболеваниях, но наиболее часто оно развивается при раке молочной железы. В течение нескольких месяцев и лет после лечения до 75% женщин, получавших химиотерапевтические препараты по поводу РМЖ, испытывают когнитивные нарушения, связанные с химиотерапией.
Речь идет о нарушениях работы мозга, которые часто описываются пациентками как чувство спутанности или замедленности мыслей. Самыми распространенными жалобами являются потеря долговременной памяти, трудности с концентрацией внимания и нарушение исполнительных функций, которые влияют на планирование, решение проблем и рабочую память. Эти когнитивные нарушения мешают жить полноценной жизнью, работать и оказывают значительное влияние на общее качество жизни.
Личный опыт пациентки, переживающей это состояние – смотреть видео Здесь разместить ссылку на ролик с Наташей Ростовой
– «Химиомозг» – временное состояние? После завершения химиотерапии оно проходит?
– Субъективное ощущение «химиомозга», на которое жалуются пациенты, может сохраняться до 20 лет после лечения. Что касается объективных структурных и функциональных изменений, которые можно зафиксировать специальными исследованиями, то они обнаруживаются в течение 10 лет после завершения лечения.
– Если связь между развитием этого состояния и конкретными препаратами химиотерапии, который получает пациентка?
– Степень риска развития «химиомозга» в зависимости от режима химиотерапии пока не определена. За последнее десятилетие было проведено более 20 исследований, включающих оценку когнитивных функций до и после химиотерапии, они показали, что пациентки с РМЖ, получавшие 5-фторурацил, доксорубицин и циклофосфамид (FAC), как правило, демонстрируют наиболее заметное снижение когнитивных областей обучения и памяти, внимания и скорости обработки. В большинстве случаев на фоне химиотерапии нарушения имеют легкую или среднюю выраженность, в то же время, некоторые препараты могут вызывать тяжелую энцефалопатию и деменцию. К таковым относятся метотрексат, флударабин, цитарабин, 5-фторурацил и цисплатин.
Результаты исследований указывают, что степень выраженности нарушений зависит от дозы химиопрепарата.
Что касается гормональной терапии, которую большинство пациенток после радикального лечения вынуждены получать длительное время, то согласно некоторым данным, лечение селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (SERM) ухудшает когнитивные функции. Например, лечение тамоксифеном было связано со значительным снижением показателей памяти, беглости речи, зрительно-пространственного функционирования и скорости обработки информации. Ингибиторы ароматазы, такие как анастрозол, также могут способствовать развитию «химиомозга», но в меньшей степени, чем тамоксифен.
– Почему у некоторых пациентов явления «химиомозга» со временем исчезают, а у других – остаются на многие годы?
– Ответ на этот вопрос, вероятно, кроется в следующем парадоксе, который обнаруживают большинство исследований: снижение когнитивных функций у онкологических пациентов фиксируется еще до назначения химиотерапии. До 40% пациенток с РМЖ имеют признаки «химиомозга» еще до начала терапии. (Это могут быть нарушения в области обучения и памяти или же неспецифические жалобы на нарушение внимания и концентрации).
Это означает, что фон к развитию «химиомозга» формируется задолго до начала приема химиотепарии. В большинстве случаев ощущаемые пациентками симптомы тесно связаны с депрессией и тревогой, нарушениями сна, проблемами адаптации к диагнозу, а также с образом жизни, сопутствующими заболеваниями и усталостью, связанной с раком. Все это – предпосылки для снижения когнитивных функций. Поэтому при оценке когнитивных нарушений у пациенток с РМЖ обязательно необходимо оценивать и их эмоциональное состояние.
Кроме того, степень выраженности “химиоизменений” мозга зависит от уровня когнитивных способностей, которые были у пациента до заболевания. Более выраженное снижение скорости обработки информации после противоопухолевой терапии было зарегистрировано у пациенток с более низкими когнитивными способностями до болезни.
– В чем заключается механизм развития «химиомозга»?
– Недавние исследования на крысах показали, что цитостатические агенты из разных классов (например, антиметаболиты, агенты, сшивающие ДНК, и алкилирующие агенты) в клинически значимых дозах нарушают различные нейробиологические процессы и могут вызывать стойкое нейровоспаление, которое, в свою очередь, участвует в изменениях миелинизации и когнитивной дисфункции.
Причиной становится прямое токсическое действие химиотерапевтических агентов на различные клеточные популяции. В частности, многие цитостатические агенты токсичны для нейронных клеток-предшественников (прямых предков всех типов клеток в ЦНС). Снижение целостности белого вещества головного мозга и нарушение нейрогенеза – важный механизм развития типичной клинической картины «химиомозга» и сопровождающих это состояние когнитивных нарушений.
– Существуют ли медицинские рекомендации по профилактике развития «химиомозга» и восстановлению функций мозга?
– Так как одним из наиболее распространенных и наиболее драматичных для пациентов симптомов является нарушение долговременной памяти, то применяются соответствующие специализированные методики.
Во-первых, это когнитивная реабилитация – терапевтическая программа, направленная на улучшение когнитивных способностей, функциональных возможностей, реальных навыков и/или внутренних метакогнитивных стратегий (т. е. внутренних планов действий для выполнения когнитивных задач).
Программы могут быть стационарными или амбулаторными и включать индивидуальные и/или групповые встречи пациентов с врачом-специалистом (как правило, нейропсихологом, психологом, специалистом по речи и языку) продолжительностью от 30 до 50 минут. На занятиях разбираются обучающие психологические практики в отношении памяти и внимания, а также осознанности, саморегуляции и развития когнитивных компенсаторных стратегий. В исследованиях группа, проходившая терапию, продемонстрировала значительно улучшенную производительность памяти по сравнению с контрольной группой. Кроме того, пациентки из терапевтической группы сообщали об повышении самооценки качества жизни.
Когнитивная реабилитация также может быть полезной для улучшения достижения реальных целей и лечения психологических сопутствующих заболеваний, таких как тревога и депрессия. Считается, что социальные аспекты этого подхода (например, терапевтический союз с врачом и участниками группы) вносят значительный вклад в когнитивные и психологические эффекты. К сожалению, когнитивная реабилитация не всегда осуществима, потому что требует личных сессий и участия квалифицированных медицинских работников. Кроме того, когнитивная реабилитация не является широкодоступной и не покрывается страховкой.
Второе – это когнитивное обучение – занятия, направленные на улучшение и поддержание когнитивных навыков посредством адаптивной практики определенных когнитивных областей. В отличие от когнитивной реабилитации, когнитивное обучение, как правило, сосредоточено на самостоятельной практике когнитивных навыков без компенсаторных или метакогнитивных стратегий. Обычно это упражнения на компьютере, основанные на игре, где требуется решать проблемы и принимать решения для прогресса. Упражнения также включают алгоритмический контроль уровня сложности для оптимизации баланса между задачей и мотивацией.
Исследования когнитивной тренировки при «химиомозге» после РМЖ предполагают, что исполнительная функция, память, скорость обработки информации, самооценка когнитивных функций, тревога и депрессия могут улучшиться всего за 10 часов такого обучения.
Кроме того, когнитивные функции улучшает физическая активность. Она стимулирует нейрогенез, увеличивает уровни нейротрансмиттеров и нейротрофинов, которые способствуют когнитивной функции, снижает воспаление и способствует позитивным изменениям в сосудах головного мозга. Вероятно, физическая активность стимулирует также сигнальные пути, участвующие в нейропротекции, например, увеличивает экспрессию нейропротекторных генов. Улучшение течения хронических заболеваний (например, депрессии, нарушений сна, диабета, ожирения), связанное с физической активностью, также может опосредованно улучшать когнитивные функции.
– Что эффективнее – упражнения «для ума» или физкультура?
– И физические, и когнитивные упражнения повышают нейропластичность, но делают это разными путями. Физическая активность приводит к увеличению количества новых нейронов, однако примерно половина из них умирают в течение нескольких недель, так и не достигнув полной зрелости или не соединившись с другими нейронами сети мозга. Между тем, когнитивные тренировки могут интенсифицировать вовлечение новых нейронов в деятельность мозга. Таким образом, сочетание физической и когнитивной тренировки может привести к большему когнитивному эффекту по сравнению с каждым из этих подходов по отдельности. Предварительные исследования на людях и животных поддерживают эту гипотезу.
– Есть ли лекарства для лечения «химиомозга»?
– Пока мы имеем очень мало данных об эффективности подобных лекарств. Психостимуляторы, такие как метилфенидат, дексметилфенидат и модафинил, дали неоднозначные результаты, в настоящее время эффективность этих веществ не доказана.
Подводя итог, можно сказать, что нарушение когнитивных функций у онкологических пациентов – объективная, сложная и довольно мучительная проблема, которая требует к себе внимательного отношения. Чтобы справиться с этой проблемой, пациент должен приложить усилия, так как и психологическая, и физическая реабилитация требует непосредственной активности самого пациента. То есть, работа по защите и восстановлению своего мозга всегда начинается с осознанности и желания самого пациента.
759508/Onco/web/12.23/0