Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП): какой порядок, сроки и на какие нормативы опираться, если с операцией затягивают?
– Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний.
ВМП подразделяется на 2 вида: финансируемая за счет средств ОМС и финансируемая из других источников, узнать источник финансирования можно в своей страховой медицинской компании. В зависимости от того, за чей счет финансируется необходимая вам ВМП, порядок ее получения различается.
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 02.10.2019 № 824Н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» при наличии медицинских показаний решение о необходимости оказания ВМП сначала оформляется протоколом врачебной комиссии поликлиники или больницы, где пациент проходит обследование или лечение. Далее медицинская организация в течение трех рабочих дней направляет пакет документов в принимающую медицинскую организацию, в случае оказания ВМП, включенной в базовую программу ОМС, и в Минздрав региона, в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС. При этом пациент вправе самостоятельно направить все документы в вышеуказанные организации.
Если документы направлялись в принимающую медицинскую организацию, то после их медицинская организация организовывает оформление Талона на оказание ВМП. Затем в течение семи рабочих дней она проводит свою комиссию и принимает решение о необходимости оказания ВМП пациенту.
Если же документы направлялись в Минздрав региона, то не позднее 10 дней с момента поступления документов из медицинского учреждения, орган принимает решение о необходимости оказания ВМП. В случае принятия положительного решения о необходимости направления больного на лечение по ВМП документы в электронном виде направляются в профильное медицинское учреждение (федеральное или региональное), имеющее лицензию на оказание данного профиля ВМП. Комиссия этого медицинского учреждения также не позднее семи рабочих дней принимает решение о наличии показаний у больного для оказания ВМП.
Как разъясняет Министерство здравоохранения РФ, в среднем между установлением диагноза лечащим врачом до госпитализации больного для проведения операции может проходить от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от необходимости оказания срочной высокотехнологичной медицинской помощи, очередности в листе ожидания, наличия свободных мест в том медицинском учреждении, куда выдает направление регион и т.д.
При затягивании процесса получения ВМП можно апеллировать к общим принципам организации здравоохранения, установленным статьей 41 Конституции Российской Федерации статьями 2, 10-11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а также ссылаться на Приказ Минздрава РФ от 02.10.2019 № 824Н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».
Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на охрану здоровья. В соответствии со статьей 2 Федерального закона охрана здоровья – это система мер органов государственной власти и местного самоуправления, организаций и их должностных лиц, осуществляемая в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления медицинской помощи.
В соответствии со статьей 10 Федерального закона доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе: предоставлением медицинской помощи в гарантированном территориальной программой объеме, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации. В соответствии со статьей 11 Федерального закона отказ в оказании медицинской помощи не допускается. При этом неоказание ВМП в течение длительного времени можно вполне расценивать как отказ в оказании медицинской помощи.
Согласно пункту 1.2. Критериев оценки качества медицинской помощи Критерии применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Таким образом, медицинская помощь должна оказываться своевременно, и не приводить к ухудшению состояния здоровья пациента. Нарушение рекомендованных сроков оказания ВМП является нарушением качества медицинской помощи.
Следует обратить внимание на официальное письмо Минздравсоцразвития от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668, согласно которому в случае если в медицинской организации, в которой находится пациент на стационарном лечении (ВМП оказывается именно стационарно, в том числе дневной стационар), отсутствует возможность для проведения соответствующей медицинской манипуляции, то в соответствии с письмом, медицинская организация должна направить пациента в другую медицинскую организацию, где такая помощь может быть оказана.
Следовательно, если медицинская организация не может оказать ВМП своевременно, без нарушения качества медицинской помощи, то она обязана перенаправить пациента в другую медицинскую организацию, где такая помощь может быть оказана с дальнейшим возмещением ей затрат на лечения за счет средств, полученных за лечение из бюджета или в рамках ОМС. К сожалению, данный порядок плохо реализуется на практике, но возможность такая есть. Кроме того, пациент может требовать перевода в другую медицинскую организацию ссылаясь на данное письмо.
Также если ВМП оплачивается за счет средств ОМС, то пациент, может направить жалобу в свою страховую компанию в связи с нарушением качества медицинской помощи. В жалобе необходимо указать ФИО, адрес, номер полиса, наименование медицинской организации, в отношений которой будет проводиться проверка, подробно описать причины по которым пациенту требуется срочное оказание ВМП, а также указать на необходимость проведения экспертизы качества медицинской помощи, поставить дату и подпись, при наличии предоставить копии медицинских документов, подтверждающих нарушение качества оказания ВМП по срокам.
В случае если ВМП не оплачивается за счет средств ОМС, то с жалобой можно обратиться в региональный Минздрав, либо Росздавнадзор.
В случае если у пациента есть достаточные доказательства, подтверждающие, что затягивание сроков оказания ВМП приведет к существенному ухудшению состояния его здоровья, а своевременно оказать медицинскую помощь медицинская организация, выдавшая талон не может, то можно получить указанную медицинскую помощь в частном порядке за счет собственных средств и в дальнейшем обратиться в медицинскую организацию и(или) региональный Минздрав за компенсацией понесенных расходов. В случае отказа обратиться в суд.
Как получить направление на исследования методом NGS, если ПЦР-исследования на мутации отрицательны, но на NGS не направляют?
– Необходимость проведения медицинской манипуляции молекулярно-генетического исследования методом NGS определяет лечащий врач, основываясь на медицинских показаниях и на наличии соответствующих услуг в тарифном соглашении субъекта РФ, если медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, либо только медицинскими показаниями, если медицинская помощь оказывается в стационарных условиях.
Конкретный перечень медицинских услуг индивидуален для каждого субъекта РФ. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС), медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО) каждый год заключают тарифное соглашение, в котором есть перечень медицинских услуг. Ознакомиться с перечнем можно, как правило, на сайте ТФОМС, уточнить конкретную медицинскую услугу можно в своей СМО, либо ТФОМС.
Например, согласно информации из МГФОМС (Москва), молекулярно-генетическое исследование методом NGS предоставляются за счет средств ОМС.
Поэтому для получения соответствующего направления следует обратиться своему к лечащему врачу. В случае если лечащий врач отказывает в направлении на исследование методом NGS, а такое исследование необходимо, то нужно обратиться письменно с этим требования на имя главного врача МО. При обжаловании отказа можно апеллировать, к примеру, тем, что исследования методом NGS предусмотрены в Клинических рекомендациях «Рак молочной железы» (утв. Минздравом России в 2021 г.).
Далее в случае отказа со стороны МО можно обратиться в СМО с требованием о проведении экспертизы качества произведенных назначений. В обращении необходимо указать ФИО, адрес, номер полиса, наименование медицинской организации в отношении которой будет проводится проверка, подробно описать причины по которым пациенту требуется исследование методом NGS, а также указать на необходимость проведения экспертизы качества медицинской помощи, поставить дату и подпись, предоставить копии медицинских документов, подтверждающих необходимость предоставления направления при наличии.
Также проверку качества медицинской помощи, но без экспертизы, можно провести путем направления соответствующей жалобы в региональный Минздрав.
Кроме того, можно обратиться в суд с целью установления наличия показаний для проведения исследования. В случае письменного отказа со стороны медицинской организации, но при наличии достаточных доказательств обязательности по медицинским показаниям проведения исследования методом NGS, то можно пройти соответствующее исследование за свой счет и обратиться к медицинской организации и(или) региональный Минздрав с требованием о компенсации понесенных затрат, а в случае отказа – в суд.
Направление 057/у не дают ни в федеральный центр, ни в частную клинику по ОМС. Как получить направления, особенно в период перебоев в лекарственном обеспечении?
– За состояние здоровья пациента несет ответственно исключительно его лечащий врач. В связи с этим лечащий врач обязан выдавать любые необходимые направления на консультации к врачам-специалистам, направления на госпитализацию, руководствуясь при этом исключительно медицинскими показаниями.
При этом необходимо учитывать, что в соответствии с Порядком направления в федеральные центры, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 декабря 2020 г. № 1363н медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях являются:
а) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;
б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;
г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами «а» — «в» настоящего пункта;
д) необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения;
е) необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.
В случае если у вас имеется одно или несколько из вышеперечисленных показаний, а лечащий врач отказывает в направлении на консультацию к врачу-специалисту, на госпитализацию, а такая консультация/госпитализация необходима, то нужно обратиться письменно с этим требования на имя главного врача медицинской организации (МО).
Далее в случае отказа со стороны МО можно обратиться в страховую медицинскую организацию (СМО) с требованием о проведении экспертизы качества оказываемых услуг. В обращении необходимо указать ФИО, адрес, номер полиса, наименование МО, в отношений которой будет проводиться проверка, подробно описать причины по которым пациенту требуется направление (ухудшение состояния здоровья с признаками, назначенная жизненно необходимая терапия и т.п.), а также указать на необходимость проведения экспертизы качества медицинской помощи, поставить дату и подпись, предоставить копии медицинских документов, подтверждающих необходимость предоставления направления (при наличии).
Также проверку качества медицинской помощи, но без экспертизы, можно провести путем направления соответствующей жалобы в региональный Минздрав.
Кроме того, можно обратиться в суд с целью определения наличия показаний для проведения исследования и возложения обязанности провести указанное исследование. В случае письменного отказа со стороны медицинской организации, но при наличии достаточных доказательств обязательности по медицинским показаниям консультации врача-специалиста, либо госпитализации можно получить консультации, либо пройти госпитализацию за свой счет и обратиться к медицинской организации и(или) региональный Минздрав с требованием о компенсации понесенных затрат, а в случае отказа – в суд.
Федеральный центр рекомендует определенную схему лечения, консилиум в онкодиспансере по месту жительства изменил эту схему. Как добиться той схемы, которая назначена ФЦ?
– За состояние здоровья пациента несет ответственно исключительно его лечащий врач. В связи с этим только лечащий врач определяет тактику (схему) лечения. Поэтому он может согласиться с решением консилиума, а может продолжить тактику лечения, предложенную Федеральным центром (рекомендации не обязательны для лечащего врача).
В случае если лечащий врач использует не верную (либо менее эффективную) тактику лечения, то пациент может обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала ему полис ОМС, с требованием о проведении экспертизы качества медицинской помощи в связи с неверной тактикой лечения. В случае если по результатам экспертизы будет установлено, что избрана неверная тактика лечения, то в отношении медицинской организации внесут предписание о необходимости изменения тактики лечения.
Также можно через суд доказать, что избранная лечащим врачом и консилиумом тактика лечения неверная (нарушение качества оказания медицинской помощи), в связи с чем медицинские услуги оказаны не качественно, взыскать компенсацию морального вреда, а также расходы на лечение в другой медицинской организации, если пациент был вынужден проходить лечение за свой счет.
Кроме того, пациент вправе сменить врача, либо медицинскую организацию, в случае если не согласен с качеством оказываемой медицинской помощи.
Можно ли сделать мастэктомию здоровой груди и овариэктомию при наличии BRCA за счет государственного обеспечения?
– Какие именно медицинские услуги необходимы конкретному пациенту определяет его лечащий врач (включая возможность проведения операции на здоровой груди), руководствуясь исключительно медицинскими показаниями.
Конкретный перечень медицинских услуг, оказываемых в медицинских организациях за счет средств ОМС, индивидуален для каждого субъекта РФ. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС), медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО) каждый год заключают тарифное соглашение, в котором есть перечень медицинских услуг. Ознакомиться с перечнем можно, как правило, на сайте ТФОМС, уточнить конкретную медицинскую услугу можно в своей страховой медицинской организации (СМО).
Например, согласно информации из сайта МГФОМС (Москва) за счет средств ОМС оказываются следующие услуги:
- радикальная мастэктомия;
- удаление яичника;
- лапароскопическая аднексэктомия.
При этом в данном случае нет указания на то, что проводится операция со здоровым органом или нет. Поэтому по назначению врача возможно проведение мастэктомии здоровой груди и овариэктоми здорового яичника.
Возможна ли реконструкция обеих молочных желез – больной и здоровой (если удалена из-за BRCA), за счет государственного обеспечения?
– Какие именно медицинские услуги необходимы конкретному пациенту определяет его лечащий врач, руководствуясь исключительно медицинскими показаниями и включением данной услуги в тарифное соглашение, либо только медицинскими показаниями, если пациент находится на стационарном лечении.
Конкретный перечень медицинских услуг, оказываемых в медицинских организациях за счет средств ОМС, индивидуален для каждого субъекта РФ. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС), медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО) каждый год заключают тарифное соглашение, в котором есть перечень медицинских услуг. Ознакомится с перечнем можно, как правило, на сайте ТФОМС, уточнить конкретную медицинскую услугу можно в своей страховой медицинской организации (СМО), либо ТФОМС.
Например, согласно информации из сайта МГФОМС (Москва) за счет средств ОМС данная медицинская услуга по реконструкции включает в себя реконструкцию только одной груди, можно оказать 2 услуги на 2 груди соответственно. Поэтому возможность проведения операции по реконструкции второй именно здоровой груди необходимо уточнять в страховой медицинской организации по месту проведения оперативного лечения.
При наличии инвалидности возможно включение данной операции в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида.
Как можно получить лекарственный препарат по определенному торговому наименованию за счет государственного обеспечения?
– Для получения лекарственного средства за счет средств федерального или регионального бюджета необходимо включение гражданина в перечень категорий граждан, которым лекарственные средства предоставляются бесплатно. В частности, к таким категориям федеральное законодательство относит онкологических больных.
По общему правилу препарат выписывается по международному непатентованному наименованию (МНН), указанному в Перечне, а в аптеке уже выдается препарат, основным действующим веществом которого будет указан препарат по МНН.
В исключительных случаях при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, либо по жизненным показаниям) решением врачебной комиссии может быть назначен препарат по торговому наименованию.
При наличии медицинских показаний лечащий врач обязан самостоятельно поставить вопрос о назначении лекарственного препарата по торговому наименованию.
В случае если лечащий врач отказывает в назначении препарата по торговому наименованию, то необходимо обратиться с этим требованием письменно на имя главного врача медицинской организации.
В случае если врачебная комиссия отказывает в назначении препарата, то можно обратиться в страховую медицинскую организацию с требованием о проведении экспертизы качества. В заявлении необходимо указать ФИО, адрес, номер полиса, наименование медицинской организации, в отношений которой будет проводиться проверка, периоды наблюдения, подробно описать причины, по которым пациенту требуется назначение препарата по торговому наименованию, а также указать на необходимость проведения экспертизы качества медицинской помощи, поставить дату и подпись, при наличии предоставить копии медицинских документов, подтверждающих необходимость назначения препарата по торговому наименованию.
Также необходимо направить соответствующую жалобу в региональный Минздрав.
Кроме того, отказ врачебной комиссии в назначении препарата по торговому наименованию может быть обжалован через суд.
Как получить направление на МРТ головного мозга в случае подозрения на метастатическое заболевание в рамках динамического наблюдения за счет государственного обеспечения?
– При наличии медицинских показаний лечащий врач обязан выдать соответствующее направление на магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Конкретный перечень медицинских услуг, оказываемых в медицинских организациях за счет средств ОМС, индивидуален для каждого субъекта РФ. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС), медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО) каждый год заключают тарифное соглашение, в котором есть перечень медицинских услуг. Ознакомиться с перечнем можно, как правило, на сайте ТФОМС, уточнить конкретную медицинскую услугу можно в своей СМО, ТФОМС.
В зависимости от тарифного соглашения региона, если МРТ включено в тарифное соглашение, то можно пройти МРТ амбулаторно, если нет, то могут «положить в стационар на 1 день» по направлению лечащего врача. К примеру, на сегодняшний день Магнитно-резонансная томография включена в тарифное соглашение по г. Москве.
Кроме того, проведение исследования МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием для исключения метастатического поражения при подозрении на наличие метастазов в головном мозге предусмотрено Клиническими рекомендациями «Рак молочной железы» (утв. Минздравом России в 2021 г.).
Если нет инвалидности (нет желания оформлять), может ли пациент получать как инъекционные, так и таблетированные лекарственные препараты?
– Если человек с онкологическим заболеванием отказался оформлять инвалидность, либо оформил инвалидность, но заменил льготу по бесплатному лекарственному обеспечению денежной компенсацией, то он не лишается права на бесплатные лекарства. Такой же позиции придерживается Министерство здравоохранения Российской Федерации, которая выражена им в официальном «письме» Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2006 N 489-ВС «Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой». Для пациентов с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации существуют несколько оснований для льготного лекарственного обеспечения, таких как Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890, инвалидность (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ). Лекарственное обеспечение по инвалидности финансируется за счет средств федерального бюджета, а по Постановлению №890 – за счет регионального бюджета.
Средства на закупку лекарств по указанным основаниям являются целевыми, тендеры для закупки лекарств за счет указанных средств проводятся отдельно для каждого бюджета. Поэтому, в случае если за счет средств федерального бюджета (Закон №178-ФЗ) закупили лекарство от одного производителя, а за счет регионального бюджета (Постановление №890) закупили такое же лекарство (по МНН действующего вещества) от другого производителя, либо вообще не закупили, то онкологический больной, как правило, может выбрать себе препарат, закупленный за счет федерального бюджета, либо за счет регионального. В случае отсутствия препарата закупленного за счет регионального бюджета, онкологический больной с инвалидностью сможет получить препарат по федеральной льготе.
Если у онкологического больного отсутствует инвалидность, либо он отказался от льготы для инвалидов, то он может претендовать только на лекарства, закупленные за счет средств регионального бюджета. В этом случае если препарат, закупленный за счет средств регионального бюджета, отсутствует, но в наличии имеется препарат, закупленный за счет средств федерального бюджета, то онкологический больной не сможет получить льготный препарат и будет вынужден ждать, когда данный препарат закупят региональный органы власти.
727320/Onco/web/10.23/0