В последние десятилетия прием гормонов в постменопаузе (заместительная гормональная терапия – ЗГТ, она же менопаузальная гормональная терапия – МГТ) стал повсеместным явлением. Механизм действия этих препаратов прост – заместить недостаток собственных гормонов и продлить «молодость» кожи, сердечно-сосудистой системы и костно-мышечного аппарата. Однако, эта терапия показана не всем и нередко несет в себе риски.
Поэтому внимательные врачи проповедуют индивидуальный подход при консультировании женщин в постменопаузе с симптомами климактерического синдрома. Они оценивают как преимущества МГТ (такие, как облегчение вазомоторных симптомов, улучшение сна и качества жизни, предотвращение потери костной массы и т. д.), так и потенциальный риск возникновения рака1, в том числе, рака молочной железы.
Риск рака молочной железы
В рамках Инициативы по охране здоровья женщин (WHI) показано2, что риск инвазивного рака молочной железы значительно повышается при приеме комбинированной (эстроген-прогестиновые схемы) МГТ3 в течение 5, 6 лет.
В исследовании моногормональной (только препараты эстрогена) МГТ и ее влияния на развитие рака, была замечена тенденция к немного более низкому уровню риска РМЖ.
В 2019 году был опубликован метаанализ4 о связи между использованием МГТ и риском РМЖ. Анализ включал почти 145 000 женщин с раком молочной железы (51% из которых использовали МГТ), группа контроля составляла 425 000 женщин без рака молочной железы.
Выводы исследования:
- Комбинированная гормональная терапия (эстроген-прогестиновые схемы) повышает риск РМЖ.
- При применении схем с содержанием только эстрогена также наблюдается добавочный риск РМЖ.
- При применении вагинальных эстрогенов не было зафиксировано чрезмерного риска (это очень важно для наших пациентов с сухостью влагалища и сексуальными дисфункциями).
Было показано, что риск РМЖ увеличивается с продолжительностью системного использования МГТ.
Авторы исследования подсчитали, что для женщин со средним весом 5 лет использования МГТ (начиная примерно с 50 лет) увеличит их 20-летний риск рака молочной железы (то есть, риск возникновения РМЖ в возрасте от 50 до 69 лет) примерно так:
- одна из 50 женщин на схеме эстрогена плюс ежедневный прогестин
- одна из 70 женщин на схеме эстрогена плюс прерывистый прогестин
- одна из 200 женщин на режиме только с эстрогеном
Риск рака яичников
При применении комбинированной эстроген-прогестиновой терапии в WHI исследовании наблюдалось незначительное увеличение5 риска рака яичников. риск не был статистически значимым6 и составлял примерно 0,75 случая на 1000 женщин, пролеченных в течение 5 лет МГТ. Не было никакой разницы в распределении стадии или гистологии опухоли. Из-за небольшого количества случаев рака яичников и ограниченной точности в оценке эффектов в исследовании авторы пришли к выводу, что эти результаты не должны влиять на решение женщины принять MГT для облегчения симптомов менопаузы.
К таким же выводам пришли7 в метаанализе 52 эпидемиологических исследований, в том числе 21 488 женщин в постменопаузе с раком яичников: добавленный риск рака яичников при использовании MГT небольшой.
Риски были одинаковыми для пользующихся только эстрогеном и эстрогеном-прогестином. Рассчитанный абсолютный добавленный риск, связанный с МГТ, был очень низким: 5 лет использования МГТ у женщин в возрасте от 50 до 54 лет приведут примерно к 1 дополнительному случаю рака яичников на 1000 женщин и 1 смерти от рака яичников на 1700 женщин. Возраст начала приема мало влиял на риск, как и курение, индекс массы тела или прошлое использование оральных контрацептивов.
Эти выводы подтверждает и исследование8 на 162 женщинах с мутациями BRCA1 или BRCA2: МГТ в постменопаузе не повышал у них риск рака яичников.
Таким образом, риск рака яичников не является важным пунктом при принятии решения принимать ли МГТ для облегчения симптомов, потому что абсолютный риск рака яичников при применении МГТ очень низок.
Риск гиперплазии эндометрия и карциномы тела матки
Лечение женщин в постменопаузе только эстрогеном увеличивает9 риск гиперплазии эндометрия и карциномы. В течение одного года гиперплазия эндометрия может развиться10 у 20–50% женщин, получающих эстроген.
Многочисленные проспективные исследования показали11 повышенную заболеваемость карциномой эндометрия при долгосрочном приеме эстрогена в моно-схеме (схемы с содержанием только эстрогена).
Если абсолютный риск карциномы эндометрия у женщин в постменопаузе составляет примерно 1 из 1000, то абсолютный риск у женщин, длительно принимающих эстроген увеличивается12 примерно до 1 из 100. При этом увеличивается13 риск как локализованного, так и распространенного рака эндометрия. Впрочем, было замечено14, что развивающиеся опухоли могут быть менее агрессивными, а выживаемость лучше, чем у женщин с таким же раком, развившимся вне связи с эстрогенной терапией. Слабое утешение, конечно, но все же.
Риск гиперплазии эндометрия и рака при длительной эстрогенной терапии зависят15 как от продолжительности, так и от дозы гормонов. Важно, что избыточный риск сохранялся через пять или более лет после прекращения терапии.
Эквивалентные дозы трансдермального (в виде геля, который наносится на кожу) и перорального эстрогена (таблетки), по-видимому, оказывают аналогичное воздействие на эндометрий. Ультранизкие дозы трансдермального эстрогена и плацебо приводят16 к аналогичным низким показателям пролиферации эндометрия и гиперплазии эндометрия.
Риск гиперплазии эндометрия при длительном приеме не снижается17 в том числе при приеме циклами.
Защитный эффект прогестинов
Как отмечается в WHI исследовании, среди женщин, получающих эстроген, избыточный риск гиперплазии эндометрия и даже карциномы может быть в значительной степени ослаблен18 путем одновременной терапии с прогестином, как в циклическом, так и в непрерывном режиме.
В исследовании19 постменопаузальных эстрогенных/прогестиновых вмешательств (PEPI) комбинированная эстроген-прогестиновая терапия привела к заметному снижению20 частоты простых, сложных и атипичных гиперпластических поражений эндометрия по сравнению с монотерапией эстрогеном.
В исследовании PEPI и в обзоре из Кокрейнской базы данных циклический прогестин (при приеме не менее 12 дней в месяц) был так же эффективен21, как и непрерывный низкодозный прогестин. Более короткая прогестиновая терапия (менее 10 дней в месяц) может быть менее эффективной22. Однако, в другом исследовании циклические ежемесячные режимы приема эстроген-прогестина имели более высокий риск23 рака эндометрия, чем постоянный прием эстроген-прогестина. Поэтому, тут все неоднозначно…
Риск полипов эндометрия
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что МГТ может быть связан с повышенным риском полипов эндометрия.
Риск колоректального рака
В WHI риск колоректального рака был снижен24 при комбинированном использовании эстроген-прогестиновых режимов (43 против 72 случая в гормональной и плацебо-контролируемой группах, соответственно). Это снижение риска аналогично тому, что наблюдалось в эпидемиологических исследованиях. В отличие от результатов комбинированного МГТ, не было обнаружено25 существенных различий в показателях колоректального рака для эстрогена по сравнению с использованием плацебо.
Выводы
Неутихающие споры между специалистами по вопросам безопасности менопаузальной гормонотерапии ставят в тупик как пациентов, так, порой, и врачей. Гинекологи и косметологи ратуют за приправленную гормонами «мягкую» бессимптомную менопаузу в то время, как онкологи обращают внимание широкой медицинской общественности на сроки и составы рекомендуемой МГТ.
Помирить два лагеря враждующих эскулапов могут только осознанность и умеренность пациенток, которым небезразлично свое здоровье во всех его ракурсах.
Если симптомы менопаузы требует назначения гормонотерапии, онкологи просят соблюдать следующие постулаты:
- МГТ принимаем не дольше 3–4 лет
- тщательно обследуемся у маммолога и исключаем неблагоприятный фон
- предоставляем гинекологу подробный семейный анамнез, чтобы потом онколог не цокал языком и не ругал мысленно МГТ, назначенную с благими намерениями
Искренне Ваша, Доктор Лена.