Большинство случаев рака молочной железы – гормонозависимые. Это означает, что женские половые гормоны – эстрогены и прогестерон – способны ускорять рост и развитие таких опухолей. Поэтому в качестве лечения применяется гормонотерапия – препараты, блокирующие возможное влияние гормонов на опухолевые клетки. Некоторые виды гормонотерапии приводят к нарушению менструального цикла. В связи с этим у пациенток часто возникает весьма логичный вопрос: не вернется ли рак вместе с возвращением менструального цикла после лечения?
Есть ли вообще связь между менструальным циклом и раком молочной железы?
В случае гормонозависимого рака молочной железы половые гормоны – эстрогены и прогестерон способны ускорять1 рост опухоли за счет воздействия на рецепторы клеток, «улавливающих» женские половые гормоны. Этот механизм2,3 лежит в основе стимулирующего действия гормонов на размножение опухолевых клеток.
Причина появления рака не в гормонах, а в повреждении ДНК клеток, которое приводит к появлению мутаций. Гормоны не причина мутаций, но они ускоряют процесс образования и рост опухоли, который запускается мутациями, об этом подробнее читайте в статье «Биология рака молочной железы: как он возникает и почему метастазирует».
Главным источником эстрогенов в организме женщины выступают яичники. Сохранная функция яичников обеспечивает менструальный цикл. У цикла есть две фазы, в каждую из которых в крови достигается высокая концентрация тех или иных женских половых гормонов.
По этой причине пациенткам с гормоноположительным раком молочной железы нередко производят «выключение» функции яичников (овариальную супрессию), при этом менструальный цикл подавляется. Необходимость «выключения» яичников обусловлена тем, что сочетание гормонотерапии с «выключением» яичников приводит к снижению риска рецидива рака молочной железы у пациенток, чья опухоль демонстрирует тенденцию к агрессивному биологическому поведению. Это пациентки:
- с большой опухолью молочной железы на момент диагностики заболевания (более 5 см либо прорастание в окружающие ткани или через кожу);
- с наличием метастазов в лимфатических узлах;
- с высокозлокачественной опухолью (grade 3, высокий Ki 67);
- чей возраст до 35 лет.
У таких пациенток возобновление менструального цикла, действительно, будет сопровождаться4,5 риском «возвращения» рака. Но причина возвращения даже не в самом менструальном цикле, а в том, что более агрессивные случаи гормоноположительного рака имеют больше механизмов «выживания» даже после проведенного лечения. У менее агрессивных опухолей свойства выживания опухолевых клеток выражены гораздо слабее.
Если механизм “выживания” сработал и опухолевые клетки не были уничтожены полностью, то возобновление менструального цикла может увеличить6,7 риск рецидива. Поэтому у таких пациенток иногда стараются не только проводить «выключение» функции яичников, но и удлинять сроки послеоперационной гормонотерапии с применением тамоксифена или ингибиторов ароматазы – со стандартного пятилетнего периода до 7-10 лет.
А что будет после окончания лечения и возвращения менструального цикла?
Все исследования8,9, которые проводили ученые по этому вопросу, ретроспективные («сначала случился рецидив, потом стали искать причину»), потому они не идеальны. Фактор возобновления менструального цикла после химиотерапии (индуцированного «выключения» яичников) большинство исследователей оценивают как опасный: возобновление цикла «предрекает» более короткий период без рецидива и прогрессирования заболевания у молодых женщин, не достигших возраста естественного наступления менопаузы.
Можно ли в этом винить яичники? Главная причина, как уже было отмечено, заключается в биологии опухоли и в особенностях имеющихся в ней мутаций. Некоторые случаи рака молочной железы оказываются довольно агрессивными и «живучими», они способны использовать менструальный цикл для своего выживания. Поэтому мы стремимся снизить риск выживания опухоли всеми доступными сегодня вариантами терапии – операцией, химиотерапией, гормонотерапией, в том числе с выключением функции яичников.
Резюме
Большинство случаев рака молочной железы представляют собой опухоль, которая использует женские половые гормоны для своего выживания, роста и развития. Сохранный менструальный цикл служит «источником» половых гормонов. Поэтому у пациенток с агрессивными вариантами гормоноположительного рака необходимо проводить «выключение» функции яичников.
Научных данных о влиянии менструального цикла на риск возвращения рака молочной железы немного, все они относятся к изучению возобновления менструаций после проведения химиотерапии (но не гормонотерапии), и свидетельствуют, что возобновившийся менструальный цикл – фактор более высокого риска возвращения рака.
Роль менструального цикла скорее вспомогательная – он накладывается на биологию опухолевого заболевания, поэтому для отдельных пациенток риск рецидива может оказаться, пусть и не стопроцентным, но более высоким. Однако, нужны дополнительные научные исследования, чтобы поставить в данном вопросе точку.