Каждый случай рака молочной железы включает в себя множество факторов, которые влияют на принимаемое врачом решение в отношении того, как вам помочь. Не всегда принятие решений бывает шаблонным: иногда одно и то же заболевание у двух разных пациенток требует разного сценария лечения.
В этой статье я опишу, как мы, врачи, принимаем то или иное решение в отношении вашего лечения. Пациентам эти знания тоже могут оказаться полезными, так как лечение рака молочной железы – командная работа, где главный член команды – пациент.
Какие факторы определяют план лечения рака молочной железы
Все факторы, влияющие на врачебное решение, можно поделить1,2 на несколько групп:
Деление на группы условное. Главное: стандарты лечения выбираются в зависимости от стадии и подтипа вашего заболевания, а план лечения корректируется в зависимости от состояния, сопутствующей патологии и многого другого.
Фундамент принятия врачебного решения при раке молочной железы
Стандарты и протоколы. Каждое онкологическое заболевание требует строго определенного подхода в лечении. Этот подход регламентируется существующими стандартами и клиническими рекомендациями. В России это рекомендации Министерства здравоохранения, которые ссылаются на рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по вопросам сопроводительной терапии. Именно по ним проводится оценка качества оказываемой учреждением онкологической помощи.
Помимо этого, существуют и международные рекомендации. Наиболее часто обновляющимися – от одного до четырех раз в год – являются рекомендации NCCN («Национальной комплексной онкологической сети»).
Но откуда бы ни были рекомендации, сформированы они похожим образом. Они представляют собой документ, в котором в каждом разделе прописано то, что мы можем предложить пациентам с конкретной стадией и видом опухолевого заболевания, а также то, какие варианты обследования нам необходимо провести для принятия решения.
Научные данные и клинические исследования. Рекомендации не пишутся произвольно. Каждый метод лечения, прежде чем стать стандартом, должен доказать свою эффективность в клиническом исследовании с участием реальных пациентов. Это значит, что за каждой строчкой рекомендаций2 – как зарубежных, так и отечественных – стоят результаты исследований безопасности и эффективности конкретного метода лечения при конкретном виде и стадии опухолевого заболевания, а также конкретных морфологических особенностей опухоли.
Внедрение нового препарата в стандарты лечения
– Изучение биологии заболевания
– Доклинические эксперименты
– I фаза – оценка безопасности применения препарата для пациента
– II фаза – оценка наличия эффективности (противоопухолевого эффекта)
– III фаза – сравнение экспериментального лечения со стандартным лечением
Как стадия рака молочной железы влияет на принимаемое решение
Стадия рака молочной железы определяет цели нашего лечения. На I–III стадиях целью лечения выступает достижение ремиссии – состояния, когда в организме нет признаков наличия опухоли и каких бы то ни было проявлений опухолевого заболевания. При IV стадии заболевания, когда есть отдаленные метастазы, цель лечения заключается в достижении максимально возможного продления жизни и улучшения ее качества. В силу того что IV стадия рака молочной железы, как правило, неизлечима, усилия врачей направляются на то, чтобы сделать из рака молочной железы хроническое заболевание, с которым можно жить неопределенно долгое время.
Различие целей определяет объем требуемого лечения. Для достижения целей лечения на I–III стадии, применяется максимальный объем лечения в конкретный, сравнительно короткий временной промежуток. Лечение в этой ситуации может включать последовательное применение лекарственной терапии, хирургической операции и лучевой терапии, если к ней есть показания.
IV стадия требует длительного лекарственного лечения, поэтому предпочтение отдается не только наиболее эффективным, но и наиболее безопасным схемам, с помощью которых можно добиться улучшения качества жизни пациентки.
Как подтип рака молочной железы влияет на принимаемое решение
При разных подтипах рака молочной железы в опухоли имеются разные мишени для конкретных противоопухолевых препаратов, поэтому режимы лекарственной противоопухолевой терапии отличаются:
- Так, гормон-рецептор-положительный статус в опухоли, наличие в ней рецепторов к эстрогенам, диктуют необходимость проведения гормонотерапии. Ее режим определяется как стадией заболевания, так и менопаузальным статусом пациентки и предшествующим лечением.
- HER2-положительный рак молочной железы диктует необходимость применения таргетной терапии с участием различных анти-HER2-препаратов. Их добавление осуществляется как в рамках лечения I–III, так и в рамках лечения IV стадии заболевания.
Как еще морфологические особенности опухоли помогают принимать решения
Некоторые морфологические особенности опухоли, которые выявляются в ходе гистологического и молекулярно-генетического исследований, помогают выстроить наиболее индивидуализированный план лечения. Примеры:
- Наличие признаков иммуногенности опухоли в виде CPS выше 10 может служить основанием для применения иммунотерапии в сочетании с химиотерапией у пациенток с неоперабельным, рецидивирующим или метастатическим трижды негативным раком молочной железы.
- Наличие в опухоли мутации PIK3CA служит показанием для применения ингибиторов фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K) при метастатическом гормон-рецептор-положительном раке молочной железы.
- Наличие мутации генов BRCA 1 и 2 служит обоснованием для возможности применения ингибиторов ферментов поли(АДФ-рибоза)-полимераз (PARP) в качестве послеоперационной терапии либо при лечении метастатического рака молочной железы.
- Наследственные мутации генов BRCA также могут служить поводом к рассмотрению вопроса о проведении профилактической мастэктомии (удаление груди) и овариэктомии (удаление яичников) с целью снижения риска рака молочной железы и рака яичников.
Как особенности пациентки влияют на принимаемое решение
Сопутствующие «неонкологические» заболевания могут внести свои коррективы в план лечения. Некоторые из них могут повышать риск нежелательных и опасных явлений противоопухолевой терапии, а противоопухолевая терапия, в свою очередь, может приводить к ухудшению течения сопутствующих заболеваний и невозможности дальнейшего лечения.
- Так, ряд сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, язвенная болезнь, болезни почек) приводят к повышенному риску фебрильной нейтропении, о которой подробно рассказано тут («Фебрильная нейтропения – что это такое и чем она опасна в период проведения химиотерапии»). Это заставляет рассматривать вопрос применения колониестимулирующих факторов в ходе проведения химиотерапевтического лечения.
- Некоторые режимы лекарственной терапии – режимы с применением доксорубицина и анти-HER2-терапии, лучевая терапия на зону левой молочной железы (вблизи расположения сердца) способны оказывать неблагоприятное влияние на состояние сердца. Это значит, что неконтролируемая патология сердца послужит препятствием для безопасного применения указанных режимов в силу высокого риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
- Неконтролируемый сахарный диабет может послужить серьезным препятствием для применения таксан-содержащей химиотерапии, требующей предварительного введения дексаметазона, а также ингибиторов фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K), способных усугублять проблемы с сахаром в крови.
Как условия оказания помощи могут вмешиваться в принятие решения
Невозможность безопасного проведения необходимых вариантов лечения – в силу организационных, материальных либо каких бы то ни было еще причин, может послужить поводом к существенным изменениям плана лечения. В результате в некоторых случаях сценарий терапии отличается от «золотого стандарта», эти допустимые отличия тоже указаны в клинических рекомендациях. Вот, к примеру, абзац из клинических рекомендаций2 в отношении предоперационной терапии:
- при отсутствии достаточных материальных ресурсов, гарантирующих проведение стандартной неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклиныи родственные соединения, таксаны, трастузумаб**, пертузумаб**, Г-КСФ, если таковые показаны), рекомендуется на первом этапе выполнить хирургическое лечение.
Важно помнить: при невозможности оказания необходимой вам помощи в вашем регионе вас обязаны отправить в учреждение в другом регионе, в котором оказывают необходимый вам вид медицинской помощи. Часто такими учреждениями выступают федеральные медицинские организации.
Как симптомы заболевания могут влиять на принятие врачебного решения
Несмотря на то что при IV стадии рака молочной железы основным методом лечения выступает лекарственная терапия, часто возникает необходимость3,4 в применении локальных методов лечения – лучевой терапии либо хирургического вмешательства.
- Лучевая терапия иногда применяется при олигометастатическом заболевании – это вариант IV стадии рака молочной железы, при котором количество метастазов не превышает пяти и на них можно технически и безопасно воздействовать с помощью лучевой терапии. Также лучевая терапия возможна и с симптоматической целью – например, на зону костных метастазов, вызывающих боль.
- Хирургическое лечение при IV стадии рака требуется при наличии распадающейся опухоли молочной железы, которая создает угрозу инфицирования либо кровотечения (речь о санитарной мастэктомии).
Как приоритеты пациентки влияют на принятие решения
Пациентка – центральное звено, вокруг которого принимаются5,6,7 решения относительно лечения, и звено, которое решает, будет ли вообще проводиться лечение.
Задача врача – объяснить пациентке суть ее ситуации и рассказать, какие методы диагностики и лечения в ее ситуации применимы и необходимы. Решать, принимать ли нашу помощь или нет, только вам. Ваши интересы и приоритеты – это дополнительные факторы, которые могут приводить к различиям в сценариях лечения у пациенток с однотипным раком молочной железы.
Иногда случается, что пациентки отказываются от наилучших вариантов лечения в силу того, что они не согласуются с их планами на жизнь; в силу того, что они не готовы мириться с возможными осложнениями и последствиями лечения.
В таких ситуациях мы выбираем8,9 схему лечения, которая сочетает в себе доказательства эффективности и применимости к вашей стадии с учетом ваших приоритетов и интересов. В одних случаях такое решение не сильно влияет на результаты лечения, в других – может лишить вас шанса на радикальное излечение.
- Например, выбор пациенткой трехнедельного интервала между введением противоопухолевых препаратов в рамках предоперационной/послеоперационной химиотерапии по схеме АС-Т приведет к большему риску рецидива и смерти от заболевания, чем двухнедельный интервал; однако большая часть пациенток в конечном итоге не столкнется с рецидивом заболевания в ближайшие 10 лет после лечения.
- Другой пример: отказ от операции при I–III стадиях рака молочной железы. Такое решение несет в себе угрозу смерти от рака молочной железы: несмотря на успехи лекарственной противоопухолевой терапии, пока не существует таких схем, которые могли бы избавить большую часть пациенток от хирургического лечения. Хотя отдельные исследования на этот счет ведутся.
Нередкой является ситуация, когда пациентки выбирают путь нетрадиционных методов лечения – например, лечение содой, гомеопатическими травами, чагой, вдыханием морского воздуха и т. д. Главная причина, почему мы не рекомендуем такой путь, – это отсутствие данных о том, что такое лечение эффективно, безопасно и применимо к вашему заболеванию.
Резюме
В ходе принятия врачебного решения при раке молочной железы оценивается множество факторов:
- особенности заболевания: стадия, подтип опухоли, ее морфологические особенности, наличие некоторых мутаций;
- особенности пациентки: ее состояние, сопутствующие заболевания, имеющиеся симптомы заболевания, наследственность;
- контекст заболевания: существующие стандарты и клинические рекомендации, научные данные и результаты исследований по лечению РМЖ в конкретных ситуациях.
План лечения10–12 и его цели главным образом определяются стадией заболевания и подтипом опухоли. Возможные варианты лечения регламентируются существующими клиническими рекомендациями и стандартами, которые строятся на основании результатов научных исследований, посвященных РМЖ. Однако часто план лечения корректируется с учетом особенностей пациентки, ее состояния здоровья и приоритетов.