Поддерживающая терапия сопутствующих заболеваний – о чем не следует забывать в период противоопухолевого лечения

Введение

Лечение от рака молочной железы – испытание не из простых. Но, помимо побочных нежелательных эффектов противоопухолевой терапии, иногда пациентки сталкиваются с обострением и ухудшением течения имеющихся хронических неонкологических заболеваний. Это способно помешать проведению необходимого объема лечения и ухудшить его результаты, потому как лечащий врач, так и пациентка должны очень внимательно относиться к терапии сопутствующих заболеваний.

Какие проблемы могут вызывать сопутствующие заболевания?

Даже при контролируемом и спокойном течении сопутствующих заболеваний¹ проведение лекарственной противоопухолевой терапии может привести к их декомпенсации и утяжелению их течения^2,3. В случае обострения и неконтролируемого характера течения хронические заболевания, в свою очередь, могут вносить коррективы⁴ в проведение противоопухолевой терапии, такие как:

• Отсрочка лечения – как хирургического, так и лекарственного. Решение об отсрочке в терапии от рака молочной железы принимают в случае необходимости срочного лечения по поводу обострения сопутствующих заболеваний и их осложнений, при которых состояние пациентки часто не позволяет безопасно проводить терапию при раке молочной железы. Отсрочка на 4 недели и более может неблагоприятно сказаться на результатах лечения и прогнозе неметастатического рака молочной железы. Однако, когда это связано с сопутствующими заболеваниями, подобный риск оказывается оправданным.
• Ухудшение переносимости противоопухолевого лечения, в частности усугубление нежелательных реакций при проведении лекарственной терапии.

Какие заболевания могут создать дополнительные проблемы в период противоопухолевого лечения? 

Прежде всего, это хронические сопутствующие заболевания¹, которые требуют длительного и регулярного приема препаратов и наблюдения смежных специалистов:

• со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность;
• со стороны эндокринной системы: сахарный диабет и его долгосрочные последствия (периферическая нейропатия, повреждение почек);
• со стороны мочевыводящей системы: хронические инфекции мочевыводящих путей, хроническая болезнь почек;
• со стороны печени: гепатит различного происхождения (вирусный, лекарственный, токсический).

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Проблемы с кровяным давлением. Ряд химиотерапевтических препаратов требуют^5,6 предварительного введения глюкокортикостероидов в рамках премедикации. В большинстве случаев это жизненно необходимо. Например, при введении препаратов таксановой химиотерапии: в этих ситуациях глюкокортикостероиды помогают снизить риск нежелательных аллергических реакций в ходе введения препаратов, которые иногда принимают жизнеугрожающий характер^7,8.

При других схемах химиотерапии роль дексаметазона сводится к усилению эффекта препаратов, которые “профилактируют” возникновение тошноты и рвоты.

Проблема всех глюкокортикостероидов в их эффекте на кровяное давление – они его повышают. Если вы страдаете гипертонической болезнью и не принимаете препараты для снижения давления на регулярной основе, то проведение терапии таксанами и другими схемами химиотерапии станет серьезной проблемой: при их введении давление будет повышаться. Это опасно^9,10 ввиду риска гипертонического криза с угрозой инсульта и кровоизлияния в мозг в ходе проведения цикла терапии либо в межцикловый период.

Что делать? 

• Следует контролировать кровяное давление во время введения препаратов и в межцикловый период, в идеале – записывать показания в специальный дневник и потом показывать его лечащему врачу.
• При частых эпизодах повышения давления до 140/90 мм рт. ст. и выше следует обсуждать с лечащим врачом необходимость коррекции схемы терапии от давления.
• Ни в коем случае не прерывать прием назначенных вам препаратов от давления.

Ишемическая болезнь сердца имеет несколько вариантов, но все они сводятся к тому, что сердце не получает крови столько, сколько ему нужно для нормальной работы. Некоторые противоопухолевые препараты способны привести^11,12 к обострению данного заболевания. Наиболее классический пример – пероральные фторпиримидины, которые применяются в рамках послеоперационной терапии при трижды негативном раке молочной железы у части пациенток при соответствующих показаниях.

На фоне их приема у некоторых пациенток случается эпизод ишемии миокарда – состояния, при котором сердцу не хватает притока крови в силу того, что питающие его сосуды сузились. Подобные эпизоды проявляются:

• жгучими неприятными болями в области сердца – левой половине грудной клетки; иногда боль распространяется в руки, челюсть, в область между лопаток;
• слабостью, потливостью, учащенным сердцебиением.

Что делать? 

Если вам был выставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия или атеросклероз коронарных артерий, вам следует регулярно посещать кардиолога и принимать препараты, которые он прописал по поводу данного заболевания. Отказ от препаратов может стоить очень дорого – от отсрочек очередного цикла капецитабина до инфаркта миокарда и риска летального исхода.

• В периоды приема капецитабина у вас должна быть возможность связаться с лечащим врачом либо вызвать скорую медицинскую помощь при появлении вышеописанных болей.

Сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность – состояние, при котором сердце не может доставлять кровь по организму в том объеме, который организму необходим, из-за чего организм страдает. Это происходит из-за повреждения сердца в силу различных причин.

Одной из причин сердечной недостаточности иногда выступает противоопухолевая терапия: химиотерапия антрациклинами, таргетная терапия анти-HER2-препаратами, лучевая терапия при раке левой молочной железы. Перечисленные варианты лечения способны усугубить течение сердечной недостаточности, особенно в отсутствии подобранной терапии¹³.

Что делать?

• Cвоевременно сообщать лечащему врачу о любых ухудшениях самочувствия на фоне лечения – в особенности на слабость, появление отеков, ощущения перебоев в работе сердца – все они могут быть проявлением усугубившейся сердечной недостаточности на фоне лечения.
• Регулярно наблюдаться у кардиолога и не пропускать прием назначенных препаратов.

Заболевания эндокринной системы

Сахарный диабет. Неконтролируемый сахарный диабет способен создать массу проблем и в отсутствие противоопухолевого лечения^14,15. Кроме того, неконтролируемый диабет:

• приводит к увеличению риска инфекционных осложнений при проведении химиотерапии, к более высокой частоте госпитализаций по поводу этих осложнений и более высокому риску смерти;
• является дополнительным и важным фактором риска появления нейропатии, возникающей в ходе проведения химиотерапии препаратами таксанов;
• мешает безопасному приему алпелисиба при метастатическом гормоночувствительном раке молочной железы, так как алпелисиб у большинства пациенток в отсутствие профилактики метформином вызывает повышение сахара в крови.

Что делать?  

• Обязательно сообщите лечащему врачу об имеющемся у вас сахарном диабете. Даже если врач не спросил сам. В некоторых ситуациях в ходе проведения химиотерапии или терапии алпелисибом иногда требуется профилактика гипергликемии (повышенного сахара в крови) – пациентам либо вводится инсулин, либо дается метформин (при приеме PI3K — ингибиторов).
• Контролируйте сахар крови с помощью глюкометра как во время проводимого лечения, так и в промежутки между циклами терапии. Сообщайте показания лечащему врачу, это поможет ему вовремя сориентироваться и вовлечь эндокринолога в процесс вашего лечения.

Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания несут для онкологических пациентов¹⁶ особую опасность, особенно для тех, кто находится в процессе химиотерапевтического лечения: многие варианты химиотерапии могут привести к инфекционным осложнениям – фебрильной нейтропении.

На фоне снижения уровня лейкоцитов во время химиотерапии возможно обострение любых хронических инфекционных заболеваний: хронического бронхита, цистита, пиелонефрита и т.д. Любая инфекция может стать генерализованной – перерасти в сепсис (“заражение крови”). Смертность от сепсиса среди онкологических пациентов выше, чем среди пациентов без рака – именно поэтому к риску обострения инфекционных осложнений при лечении от рака следует подойти максимально серьезно.

Что делать? 

• Отнестись с пониманием, если ваш лечащий врач настаивает на отсрочке очередного цикла химиотерапии или отсрочке операции по причине возникновения острых или обострения хронических инфекционных заболеваний.
• Добросовестно и в полном объеме проходить курс лечения по поводу хронических инфекционных заболеваний, при необходимости обращаться к специалистам смежного профиля (урологам, пульмонологам и т.д.).
• Сдавать анализы крови перед каждым из циклов противоопухолевой терапии и отсылать их лечащему врачу до начала очередного цикла (при предварительном согласии на это лечащего врача).

Отдельного внимания заслуживает хронический вирусный гепатит. Вирусный гепатит в неактивной фазе не выступает противопоказанием к проведению какого бы то ни было противоопухолевого лечения при раке молочной железы. Однако, в период проведения лекарственной терапии следует находиться под наблюдением инфекциониста, а при необходимости и показаниях – проходить курс противовирусной терапии.

Заболевания почек

Заболевания почек имеют различное происхождение, но их исход при отсутствии врачебного вмешательства один: на поздних этапах развития почки все хуже и хуже фильтруют кровь, приводя к грубым нарушениям метаболизма.

Причин нарушения функции почек огромное количество: длительно существующие гипертоническая болезнь, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, длительный прием ряда медикаментов. Все эти факторы важно учитывать и вам и вашему лечащему врачу, так как большинство схем лекарственной противоопухолевой терапии требует адекватной функции почек – она необходима для своевременного выведения препаратов из организма и предупреждения развития неконтролируемых нежелательных реакций.

Общие рекомендации

• При визите к онкологу обязательно берите с собой все заключения, выписки и результаты обследований, которые относятся к вашим сопутствующим хроническим заболеваниям.
• Добросовестно и ответственно подойдите к вопросу лечения хронических заболеваний: принимайте препараты, которые вам были назначены для их лечения, наблюдайтесь у соответствующих специалистов и всегда сообщайте вашему лечащему онкологу о наличии у вас хронических заболеваний. Важно помнить, что безобидных заболеваний не бывает. Пренебрежение лечением и контролем за хроническими заболеваниями, особенно в период лечения от рака молочной железы, может стоить очень дорого.

Резюме

При лечении рака молочной железы возможно обострение многих хронических сопутствующих заболеваний:

• сердца и сосудов (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь);
• сахарного диабета;
• заболеваний печени и почек;
• инфекционных заболеваний (хронический пиелонефрит, цистит, бронхит и т.д.).

Наличие неконтролируемых сопутствующих заболеваний затрудняет проведение противоопухолевого лечения, делая его небезопасным. Поэтому к любым заболеванием следует подходить серьезно:

• не прерывать прием ранее назначенных вам препаратов;
• регулярно посещать специалистов профиля, соответствующего вашему заболеванию;
• сообщать лечащему онкологу о любых имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях и предоставлять ему все соответствующие документы: выписки, заключения, обследования.