Сексуальные дисфункции в онкологии: общие вопросы

Если в ходе лечения пациенты начинают доверять доктору, то рано или поздно они заводят разговор об интимной жизни. Было бы удобно отослать их почитать что-либо на эту деликатную тему, но доступных и подробных материалов для онкопациентов по вопросам сексуальных дисфункций нет.

Доктор Лена решила это исправить и написала онколикбез про рак и секс. Сознаюсь, что столь интимную тему готовила не без смущения, но искреннее желание помочь онкопациентам победило стеснение. Итак, предлагаю нам с вами разобраться в этой интересной теме вместе.

Что такое «сексуальное здоровье»?

Это многомерная конструкция, которая выходит за рамки только полового акта и включает в себя также близость, образ тела, желание, возбуждение, оргазм и психологическое удовлетворение.

Для постановки диагноза «сексуальная дисфункция» проблема должна быть повторяющейся или постоянной и вызывать психологический дискомфорт или трудности в отношениях.

Рак и секс: есть ли противоречие в этом словосочетании? 

Даже если у человека имеется диагноз «рак», он может и должен жить полной жизнью, в том числе и половой. Что из противоопухолевого лечения может помешать полноценной сексуальной активности? Разберемся хорошенько, потому как, зная причину проблемы, можно попробовать ее устранить.

Факторы риска развития сексуальных дисфункций:

• половое воспитание;
• опыт;
• социокультурные факторы;
• медицинские условия;
• личное благополучие, усталость и стресс;
• депрессия и тревога;
• недержание мочи или кала;
• хроническая боль;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• легочные заболевания;
• алкогольная и наркотическая зависимость;
• почечная недостаточность;
• рак и противоопухолевое лечение;
• лекарственные препараты: антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС), бета-блокаторы, нейролептики и др.

Проявления сексуальных дисфункций:

— отсутствует половое влечение;

— нарушено возбуждение;

— неспособна достичь оргазма;

— есть вагинальная боль.

Если имеется боль, то необходимо провести обследование органов малого таза. В других случаях для всех пациентов с сексуальными проблемами рекомендовано общее обследование^1,2.

Сексуальные дисфункции у женщин

Возраст и менопауза по-разному влияют на женскую сексуальную функцию. Пик сексуальных проблем приходится на период наступления менопаузы.

В обзоре Livestrong 2010: 66% пациентов, перенесших рак, сообщили о нарушении в половой жизни как о физической проблеме и только 30% обратились за помощью по этому поводу. О сексуальных проблемах сообщают примерно 40% всех женщин в мире. И примерно 12% (каждая 8-я женщина) имеют сексуальные проблемы, связанные с личными переживаниями^3,4.

У онкопациенток причины возникновения сексуальных дисфункций могут быть связаны также с основными видами проводимого лечения. Рассмотрим все эти факторы подробнее.

Менопауза

При наступлении менопаузы уровень эстрогена резко снижается, что приводит к изменению либидо женщины и снижению ее способности возбуждаться.

Приливы жара, ночная потливость, нарушение сна и усталость также могут способствовать возникновению сексуальных проблем. Не говоря уже о сухости влагалища, снижении нормальной секреции смазки и других неприятных последствиях наступления менопаузы.

Боль во время секса может вызвать страх перед новой болью, которая может уменьшить смазку и вызвать непроизвольное сжатие мышц таза.

Хотя приливы и большинство симптомов менопаузы со временем уменьшаются, сухость влагалища и, как следствие, болезненный секс, со временем могут усилиться, поэтому не стоит оставлять их без внимания.

Менопаузальные вагинальные изменения усугубляются, если секс случается нечасто.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение РМЖ, гинекологических опухолей, рака мочевого пузыря и прямой кишки довольно часто приводит к анатомическим, сенсорным и эндокринологическим изменениям, которые влияют на сексуальную функцию.

• Мастэктомия, или резекция молочной железы, меняет анатомию молочной железы и сосков, а также ощущения у женщин в области сосков и в зоне рубца. Хотя большинство пациенток проходят реконструктивные операции (операции по восстановлению груди), спасти чувствительность кожи и сосков не удается. Поскольку стимуляция соска часто играет центральную роль в сексуальном возбуждении женщины, полная потеря чувствительности груди может оказать негативное влияние на сексуальную функцию.
• Лимфедема (отек конечности, лимфостаз) может возникнуть после резекции подмышечных, тазовых или паховых лимфатических узлов, что может привести к психологическому стрессу и снижению качества жизни.
• Гистерэктомия сама по себе не вызывает сексуальные дисфункции. Однако у пациентов с диагнозом «рак шейки матки» сочетание гистерэктомии и лучевой терапии может привести к изменениям длины или объема влагалища (например, к сужению влагалища), а также к снижению выработки смазки и уменьшению эластичности влагалища. Эти изменения могут негативно повлиять на сексуальную функцию, общее качество жизни и психосоциальное благополучие после лечения.

Отдельно следует отметить сексуальные дисфункции, вызванные профилактическими (упреждающими) операциями у пациенток с генетически обусловленными раками.

Пациентки с высоким риском развития рака из-за генетических патогенных мутаций или семейной предрасположенности к раку часто проходят операции для снижения риска рака молочной железы и/или яичников, таких как двусторонняя мастэктомия или удаление яичников. У этой группы пациенток показатели негативных сексуальных последствий очень высоки⁵. К тому же у них частно имеется страх беременности и страх рождения детей с мутациями, что тоже снижает сексуальное влечение. Однако их сексуальные проблемы часто не получают должного внимания, потому что у них не было диагноза «рак» и все мероприятия в отношении их носят профилактический характер. Позиция системы: «Не болен – не жалуйся. У тебя проблем и раньше не было, и в будущем не будет, ведь теперь ты избежишь рака!» Но эти проблемы есть, и пациентки должны обращать на них внимание врачей. Несчастная личная жизнь не должна идти «бонусом» профилактики рака.

Химиотерапия

Наиболее распространенные побочные эффекты химиотерапии, которые могут отразиться на сексуальной жизни, помимо тошноты и общей слабости, – это боли и сухость влагалища, которые, скорее всего, вызваны травмой слизистых. Рассмотрим причины возникновения этих осложнений.

• Мукозиты: некоторые химиотерапевтические агенты, такие как пегилированный липосомальный доксорубицин, обладают особой токсичностью, поражая⁶ именно слизистую оболочку влагалища или прямой кишки.
• Гормон-ассоциированные эффекты: возникают в связи с резко наступившей менопаузой из-за химиотерапии или «выключения яичников». Недостаток эстрогена приводит к сухости и атрофии слизистой влагалища и, как следствие, к диспареунии (боли при проникновении).
• Периферическая нейропатия: это довольно частый побочный эффект, вызванный некоторыми химиотерапевтическими агентами. Могут быть затронуты нервы промежности, что приводит к онемению, покалываниям или нейропатической боли во время секса.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) на тазовые органы (шейку матки, толстую и прямую кишку, мочевой пузырь) может негативно повлиять на сексуальную функцию из-за острых и хронических реакций слизистых.

Острые эффекты ЛТ: тошнота, рвота, диарея, лучевой проктит или цистит.

Хронические эффекты ЛТ: атрофия влагалища, спайки и фиброз. Эти изменения могут усугубиться последствиями менопаузы, что приводит к снижению эластичности тканей и стенозу (сужению) влагалища. Стеноз влагалища может вызвать диспареунию (боль) вплоть до невозможности проникновений во влагалище во время секса. В наиболее тяжелых случаях у пациенток могут возникать ректовагинальные или везикулагинальные фистулы. Что само по себе трудное испытание, что уж говорить про секс.

Эндокринная противоопухолевая терапия

Во время гормонотерапии рака молочной железы могут возникнуть^7,8 сухость влагалища, диспареуния (боль) и снижение сексуального желания. Поскольку эндокринная терапия, увы, для многих женщин, переживших рак, бывает длительной и обязательной (при гормонозависимых опухолях), важно признать, что неуправляемые побочные эффекты эндокринной терапии в виде сексуальной дисфункции являются одной из наиболее распространенных причин раннего самостоятельного прекращения⁸ лечения. Чаще это случается у женщин, получающих ингибиторы ароматазы, реже – у пациенток на тамоксифене.

Эндокринная терапия используется у пациенток с эстроген-рецептор-положительным раком молочной железы для снижения риска рецидива рака (либо за счет блокирования рецепторов эстрогена, либо за счет системного прекращения производства эстрогена яичниками). Поскольку примерно 2/3 случаев рака молочной железы являются гормонозависимыми, большинство пациенток должны получать адъювантное гормональное лечение, ибо от этого зависит продолжительность жизни без рецидива и прогноз.

Ингибиторы ароматазы блокируют периферическое преобразование андрогенов в эстроген, что приводит к глубокому дефициту эстрогена – это и есть необходимый эффект гормонотерапии. В результате эти агенты обычно ассоциируются с тяжелой сухостью влагалища, диспареунией, возникновением вульвовагинитов¹² (воспаления слизистой влагалища), снижением либидо и другими формами сексуальной дисфункции^7,8.

Тамоксифен – это селективный модулятор рецепторов эстрогена, который на различные ткани оказывает различное влияние⁹ (в некоторых случаях – как агонист эстрогена, в других – как антагонист). На тамоксифене редко возникает сухость влагалища, наоборот, чаще пациентки сообщают¹⁰ об обильных выделениях. В исследовании пациенток с РМЖ, получающих эндокринную терапию, более 56% женщин, принимавших ингибиторы ароматазы, и только 31%, принимающих тамоксифен, сообщили¹¹ о диспареунии (боли).

Употребление психотропных веществ

Сексуальное возбуждение у женщин может подавлять¹³ никотин. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя и опиоидов, также могут привести к нарушению сексуальной функции.

Депрессия

Депрессия и связанная с ней терапия антидепрессантами являются важными причинами более низкого сексуального желания. Согласно статистике, до 1/3 пациенток с РМЖ используют антидепрессанты для лечения депрессии или приливов. Антидепрессанты, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к сожалению, связаны¹⁴ со значительным снижением сексуального желания и способности испытывать оргазм.

Другие причины сексуальной дисфункции

Выпадение тазовых органов и слабость мышц тазового дна могут привести к потере контроля над физиологическими выделениями (недержание мочи, кала) или к вагинальному дискомфорту. Эти симптомы могут мешать сексуальному желанию и активности как на физическом, так и на психологическом уровне.

Почти любая хроническая медицинская проблема, а также личные переживания по этому поводу могут повлиять на сексуальное желание женщины и возбуждение, ибо мы, женщины, существа очень чувствительные, хрупкие и пугливые, особенно в сексе.

Сердечно-сосудистые заболевания и артрит могут повлиять на физическую способность женщины заниматься сексом. Трудно заниматься сексом с одышкой или если ноги-руки не гнутся и болят.

Ожирение может способствовать возникновению сексуальных проблем, вероятно, из-за ригидности к физическим нагрузкам и своему восприятию образа тела, когда женщина сама себе не нравится.

Онкопациентки могут испытывать дискомфорт и усталость как из-за болезни, так и из-за лечения, которые могут совместно влиять на сексуальную функцию. Когда в голове постоянной доминантой пульсирует «тут выжить бы, какой секс?!» – то кажется, что секс и правда не очень важен. Однако говорить о сексе и заниматься сексом на фоне лечения от рака и после выздоровления – можно и нужно.

Вопросы, которые помогут оценить, нужна ли вам помощь в сексуальных отношениях:

• Вы в настоящее время сексуально активны?
• Ваш интерес к сексу в последнее время не изменился?
• Вы достигаете оргазма также часто, как раньше?
• Чем вы предохраняетесь?
• Хотели бы вы пройти обследование на инфекции, передаваемые половым путем?
• Чувствуете ли вы себя в безопасности в своих отношениях?
• Готовы ли вы обсудить со специалистом свои проблемы в сексе?

В статье «Лечение сексуальных проблем у онкопациенток и онковыздоровевших» рассмотрены рекомендации по лечению сексуальных расстройств и восстановлению здоровой сексуальной жизни во время и после РМЖ.

Искренне ваша

доктор Лена