Послеоперационная терапия проводится, как следует из названия, после удаления опухоли. Она нужна, чтобы снизить риск прогрессирования заболевания. Препараты воздействуют на опухолевые клетки, которые могли остаться после операции. Не факт, что в вашем случае это произошло, доктор принимает решение о необходимости терапии и ее объеме исходя из различных факторов.
При выборе стратегии лечения врач оценивает различные характеристики опухоли и индивидуальные факторы риска. Ваши пожелания и планы (например, на деторождение) могут и должны быть учтены во время обсуждения с доктором. После того, как стратегия лечения выбрана, ее нужно строго придерживаться. Тесное сотрудничество с доктором и соблюдение режима лечения позволяют с большой вероятностью достичь излечения.
Факторы риска
Комбинация факторов риска у каждого пациента индивидуальна. Поэтому лечение подбирается с учетом лично ваших рисков. При выборе тактики лечения химиотерапевт оценивает:
- возраст,
- молекулярно-генетический подтип опухоли (люминальный, HER2-позитивный, трижды негативный),
- уровень пролиферативной активности (Ki67),
- размер опухоли,
- степень злокачественности опухоли,
- наличие лимфоваскулярной или периневральной инвазии (распространение опухоли по ходу сосудов и нервов),
- наличие вовлечения регионарных лимфоузлов в процесс, а при наличии такого вовлечения – количество пораженных лимфоузлов,
- ответ на неоадъювантную химиотерапию, если она была проведена (имеет значение для HER2-положительного и трижды негативного подтипов),
- край резекции опухоли, то есть наличие опухолевой ткани по краю среза, который сделал хирург,
- наличие мутации в генах BRCA1/2.
Риск рецидива напрямую определяется не только характеристиками опухоли, но и объемом лечения, который был проведен. Если послеоперационная терапия была назначена, ее нужно пройти в полном объеме.
Важно придерживаться назначенной схемы и закончить запланированное лечение. Если лечение переносится не лучшим образом, возникают побочные эффекты, врач адаптирует режим терапии под вашу переносимость. Нельзя самостоятельно прекращать лечение без визита к лечащему врачу, так как отклонение от намеченного плана может ухудшить прогноз заболевания. Не до конца вылеченная опухоль может дать о себе знать как по прошествии нескольких лет (в случае агрессивных подтипов), так и десятилетий.
Трижды негативный рак молочной железы
Основным методом лекарственной терапии ТНРМЖ является химиотерапия.
- Если на первом этапе было выполнено оперативное вмешательство, то химиотерапия будет назначена в полном объеме. В редких случаях при очень маленьких опухолях химиотерапию можно не проводить, однако в большинстве случаев она показана. Ее объем (4 курса или 8 курсов) зависит от комбинации факторов риска.
- Если на первом этапе была проведена химиотерапия, и только затем оперативное вмешательство, то на первый план выходит такая характеристика, как степень лечебного патоморфоза, то есть величина эффекта от химиотерапии. В идеале после проведения неоадъювантной терапии в опухоли не остается жизнеспособных клеток. В таком случае дальнейшее лекарственное лечение после операции не проводится. Если же в послеоперационном материале остаются опухолевые клетки, химиотерапевт рассматривает возможность назначения таблетированной химиотерапии на дополнительные полгода.
Недавно были опубликованы результаты исследования OlympiA, согласно которому при наличии комбинации факторов риска у пациентов с BRCA1/2 мутацией возможно дополнительно использование PARP-ингибиторов.
HER2-положительный рак молочной железы
Принципиальное значение в лечении HER2+ РМЖ практически любой распространенности играет назначение таргетных анти-HER2 препаратов. Как и в случае с ТНРМЖ, в редких случаях при очень маленьких опухолях возможно не назначать дополнительное лечение. Однако в подавляющем большинстве случаев такое лечение необходимо. Объем химиотерапии зависит от комбинации факторов риска. Обычно таргетная анти-HER2 терапия продолжается до года.
Если на первом этапе пациентке была проведена неоадъювантная химио-таргетная терапия, то послеоперационное лечение зависит от полученного эффекта, оцененного по данным гистологического исследования операционного материала. Если при таком исследовании найдена жизнеспособная опухоль, показано проведение терапии конъюгированными препаратами, если же следов опухоли не осталось, то возможно продолжение лечения теми же таргетными препаратами, которые были использованы на предоперационном этапе.
Пациентам, чья опухоль является не только HER2-позитивной, но и гормонопозитивной, необходимо проведение дополнительной гормональной терапии.
Люминальный рак молочной железы
Послеоперационное лечение пациенток с люминальным раком молочной железы является самой сложной темой для всех, кто занимается его лечением. Здесь на первый план выходит умение сделать правильные выводы из всех имеющихся факторов риска. В Европе и США на сегодняшний момент существуют платформы, которые позволяют проанализировать материал пациентки, определив ее в ту или иную группу риска. В РФ, к сожалению, в настоящий момент такие платформы не зарегистрированы. Врачи определяет степень риска по тем параметрам, которые были перечислены выше.
Пациенткам с признаками высокого риска назначаются 8 курсов химиотерапии (4 курса антрациклин-содержащего режима и 4 курса таксанов). При более благоприятной ситуации возможно ограничиться 4 курсами терапии. После завершения химиотерапии проводится гормонотерапия. Особенно важно проведение гормональной терапии для пациенток с люминальным подтипом опухоли.
Большинству пациентов (с HER2-отрицательным подтипом) возможно не проводить химиотерапию, ограничившись лишь гормонотерапией. Выбор конкретной группы препаратов основывается опять же, на факторах риска, которые анализирует лечащий врач. При необходимости интенсифицировать гормональную терапию, доктор может выбрать одну или более из следующих опций:
- Выключение функции яичников, если пациентка находится в пременопаузе. Яичники – это основной гормонопродуцирующий орган женщины, поэтому подавление их функции помогает нивелировать гормональную стимуляцию, которая при люминальном раке очень некстати.
- Продление курса гормонотерапии. При наличии некоторых факторов риска, на усмотрение лечащего врача, гормональная терапия может быть продлена до 7 или 10 лет.
- Добавление к гормонотерапии CDK4/6 ингибиторов. Это класс препаратов, которые, согласно данным клинических исследований, в комбинации с ингибиторами ароматазы могут улучшить прогноз заболевания у пациенток с люминальным РМЖ после проведения оперативного вмешательства.
Если вы планируете наступление беременности и не успели обсудить эту опцию до операции, следует это сделать. Данные клинических исследований показывают, что адъювантная гормональная терапия может быть прервана с целью реализации репродуктивной функции. После рождения ребенка терапию продолжают. Поэтому обсудите с доктором ваши планы на беременность, не лишая себя заранее надежды.
О том, в каких случаях проводится лучевая терапия, читайте в статье «Послеоперационная лучевая терапия».