Что такое таргетная терапия
Таргетной терапией называют тип лекарственного лечения, при котором препарат действует не на все быстро делящиеся клетки (как, например, химиотерапия), а на конкретную поломку или конкретный механизм, который обеспечивает жизнедеятельность опухолевой клетки. В настоящий момент таргетные препараты используются при всех подтипах РМЖ. Они могут назначаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими видами лечения (например, с гормонотерапией или химиотерапией). В целом, таргетная терапия переносится лучше по сравнению с химиотерапией, однако у каждой группы препаратов есть свои побочные эффекты, которые нужно отслеживать.
Ингибиторы HER2
HER2 – это белок на поверхности опухолевой клетки, посредством которого передается сигнал на рост и деление опухолевой клетки. Определение гиперэкспрессии (увеличения количества) этого белка на поверхности клетки в опухоли молочной железы входит в обязательный объем обследования. В случае ее обнаружения пациенту назначается анти-HER-2 терапия.
Антитела к HER2 являются основными препаратами для лечения HER2+ РМЖ, их назначают в первую очередь. Они блокируют рецептор HER2 и не позволяют ему выполнять свои функции по стимуляции роста и размножения опухолевой клетки. В целом, препараты переносятся хорошо, однако у них существует специфическая токсичность – кардиологическая, поэтому на фоне лечения необходимо контролировать сердечную функцию, а именно выполнять Эхо-КГ. Именно поэтому препарат практически никогда не используют с другими кардиотоксическими препаратами. Тем не менее, такой побочный эффект является обратимым и при своевременном выявлении не угрожает состоянию пациентки.
Тирозин-киназные ингибиторы назначаются пациенткам с метастатическим РМЖ. В отличие от антител к HER2, они работают уже внутри клетки, блокируя передачу сигнала на более поздних этапах. Чаще всего препарат назначается в комбинации с химиотерапевтическими препаратами. В связи с отличным от других препаратов механизмом действия отличается и токсичность. Чаще всего на фоне такого лечения отмечается стоматит (воспаление слизистой рта), диарея и повышение печеночных ферментов. Некоторые из этих препаратов имеют высокую эффективность в отношении метастазов в головном мозге при HER2+ РМЖ.
CDK4/6 ингибиторы
Эта группа препаратов несколько лет назад изменила лечение метастатического гормоночувствительного (люминального) HER2- РМЖ. В настоящее время невозможно представить лечение метастатического люминального РМЖ без применения CDK4/6 ингибиторов. Кроме того, успехи есть и в лечении неметастатической болезни (в адъювантном режиме в комбинации с гормональной терапией).
Механизм действия заключается в блокаде клеточного цикла, обеспечивающего деление опухолевых клеток. К этой группе относятся 3 препарата. Несмотря на похожий механизм действия, они вовсе не являются идентичными: есть различия и в эффективности, и в профиле токсичности. Так, например, для всех препаратов характерно снижение количества лейкоцитов, при использовании одного из препаратов нужно отслеживать ферменты печени, а терапия другого часто осложняется диареей.
В подавляющем большинстве случаев эти препараты применяют в комбинации с гормональной терапией: ингибиторами ароматазы или антагонистами эстрогеновых рецепторов. Один из препаратов может быть использован самостоятельно в более поздних стадиях лечения метастатического люминального РМЖ.
В широкой клинической практике CDK4/6 ингибиторы не используют в лечении гормоночувствительного HER2+ РМЖ, однако есть исследования, подтверждающие, что такой подход может быть эффективен у некоторых пациенток и, возможно, мы скоро сможем его применять.
Ингибиторы PI3K/AKT/mTOR
PI3K/AKT/mTOR – это сигнальный путь, который, за счет цепочки реакций внутри клетки, обеспечивает ее рост и деление. В арсенале врачей есть несколько препаратов, которые воздействуют на этот сигнальный путь на различных уровнях. Все они используются для лечения метастатического люминального HER2- РМЖ.
Ингибиторы PI3K – препарат этой группы применяют в комбинации с гормональной терапией у пациенток, чья опухоль имеет мутацию в гене PIK3CA. В связи с эффективностью этой комбинации определение мутации в этом гене является обязательным для всех пациенток с люминальным HER2- метастатическим РМЖ.
Возможно развитие побочных эффектов: увеличение уровня глюкозы крови, сыпь, а также диарея.
Ингибиторы mTOR – эту группу назначают в комбинации с гормональной терапией чаще уже в третьей и последующих линиях терапии. Выбор ингибитора mTOR не зависит от наличия каких-либо мутаций.
Побочные эффекты похожи на таковые ингибиторов PI3K, однако чаще наблюдается стоматит (воспаление слизистой рта), который требует профилактического ухода за полостью рта.
Ингибиторы AKT – на сегодняшний день на территории РФ не зарегистрировано ни одного препарата из этой группы, однако уже есть обнадеживающие данные рандомизированных клинических исследований. Так, один из этих препаратов доказал свою эффективность в комбинации с гормональной терапией, поэтому в перспективе можно ожидать появление этого препарата и у нас.
PARP-ингибиторы
PARP-ингибиторы, это препараты, которые применяются при наличии мутации в генах BRCA1/2 у пациенток с HER2- раком молочной железы. Определение мутации в генах BRCA1/2 – это обязательный компонент в обследовании всех пациенток с метастатическим HER2- РМЖ. Для местно-распространенного РМЖ существуют свои критерии направления на такое обследование.
Гены BRCA отвечают за исправление ошибок в ДНК. При наличии мутации клеткам сложнее эти ошибки исправлять, однако они используют резервные механизмы. Ингибиторы PARP мешают этим механизмам работать, клетка не может исправить накопившиеся ошибки и погибает.
Для лечения метастатического BRCA-мутированного РМЖ используется 2 препарата из этой группы. Для некоторых пациентов при обнаружении мутации возможно применение одного из этих препаратов в адъювантном режиме.
Из побочных эффектов выделяют слабость, тошноту и анемию (снижение гемоглобина).
Антиангиогенные препараты
Антиангиогенными называются препараты, которые мешают опухоли формировать сосудистую сеть, обеспечивая себе питание. Таких препаратов в лечении РМЖ немного. Чаще других используется один препарат из группы VEGF-ингибиторов. Для него существует ограниченное количество данных клинических исследований, однако показано, что он может улучшать ответ на химиотерапию, например, для трижды негативного РМЖ. Наиболее часто его назначают в комбинации с таксанами.
Частыми побочными эффектами является подъем артериального давления, увеличение риска кровотечения и тромбозов, а также появление белка в моче.
Таргетная терапия вошла в повседневную клиническую практику около десяти лет назад. Ряд новых подобных препаратов находятся на этапе клинических испытаний или ожидают официальной регистрации, поэтому в будущем мы сможем подбирать лечение для каждой пациентки еще более прицельно.