Каждая пациентка с РМЖ имеет право на получение необходимого объема лечения, реабилитации и социальной помощи. Права пациентки регламентированы клиническими рекомендациями и рядом законодательных актов.
Рассмотрим подробно, какие исследования и какое лечение вам положены при подозрении на РМЖ.
Диагностика
Как, кем и в какие сроки должен быть установлен онкологический диагноз
Кто бы из врачей ни заподозрил онкологический диагноз, он должен направить пациентку в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) либо в поликлиническое отделение онкологического диспансера для первичной консультации онколога.
Первичная консультация онколога должна быть проведена не позднее, чем через 3 дня от момента направления пациентки в соответствующее учреждение.
Правовая база:
- Приказ1 МЗ РФ от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», стр.4, пункт 8.
- Постановление2 Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», раздел VII, стр. 46.
Онколог в течение одного дня от установки предварительного диагноза «рак молочной железы» (проще говоря, со дня первичной консультации) должен назначить все необходимые исследования для подтверждения либо исключения онкологического диагноза.
Список исследований
- Билатеральная (двухсторонняя) маммография.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфатических узлов.
- Общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), исследование свертывающей системы крови (коагулограмма), общий анализ мочи.
- УЗИ органов брюшной полости, УЗИ малого таза (комплексное).
- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо компьютерная томография органов грудной клетки.
- При наличии показаний: МРТ молочных желез (возраст до 30 лет, известное наличие мутации BRCA, высокая рентгенологическая плотность молочных желез, наличие имплантов при невозможности качественной маммографии, а также выявленный рак на начальной стадии – in situ).
- При наличии показаний: сцинтиграфия костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета (либо при наличии болей/повышенном уровне щелочной фосфатазы, либо при наличии местно-распространенного РМЖ).
- При необходимости (по усмотрению онколога): компьютерная томография, магнитно-резонансная томография зон «диагностического интереса».
- Биопсия опухоли (процедура по забору кусочка опухоли для последующего гистологического исследования – исследования материала под микроскопом).
Срок выполнения указанных исследований: не более 7 рабочих дней с момента назначения онкологом.
Правовая база:
- Раздел VII Постановления2 Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», страница 44.
Результаты биопсии при подозрении на РМЖ должны быть у вас не позднее, чем через 15 рабочих дней после выполнения биопсии.
Это прописано в Правилах3 проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных Приказом Минздрава от 24 марта 2016 года №179н), в пункте 24, подпункт 5): «для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения дополнительных иммуногистохимических методов исследования с применением более 5 маркеров, – не более 15 рабочих дней».
Организацией проведения обследования и биопсии занимается онколог ЦАОП либо первичного онкологического кабинета/поликлинического отделения онкологического диспансера или больницы.
Почему нужно ждать 15 дней, а не 7, как при других анализах? Иммуногистохимическое исследование – это специальный тест на наличие в опухоли определенных молекул-маркеров. Иммуногистохимия помогает определить принадлежность рака к тому или иному подтипу заболевания, например гормон-рецептор-положительному или гормон-рецептор-негативному, трижды негативному, HER2-положительному или HER2-отрицательному, положительному или негативному по ER, PR и GATA 3, определяется также процентный уровень Ki 67 – все эти показатели крайне важны для дальнейшей тактики лечения. Это сложное исследование, отсюда и сроки до 15 рабочих дней.
Что из обследований можно получить бесплатно (по ОМС)?
Все, что предусмотрено клиническими рекомендациями МЗ РФ по лечению РМЖ в разделе4 «диагностика». Чтобы уточнить, входит ли необходимый вид обследования в ОМС, обратитесь в свою страховую медицинскую организацию, контакты которой обычно указаны на вашем полисе ОМС.
Лечение
«Я обследована. Что дальше?»
Нюансы с направлением. Как только установлен диагноз РМЖ, вы должны получить специализированное противоопухолевое лечение не позднее, чем через 7 дней от момента гистологического подтверждения диагноза.
Правовая база:
- Постановление2 Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505, раздел VII, стр. 47.
Для получения направления на специализированное лечение нужно обратиться к своему онкологу, у которого вы состоите на учете в Центре амбулаторного онкологического лечения, или поликлинику при онкологическом диспансере.
Важно: при невозможности оказания необходимой вам помощи в вашем регионе, вас обязаны отправить в учреждение в другом регионе, в котором оказывают необходимый вам вид медицинской помощи. Часто такими учреждениями выступают федеральные медицинские организации.
Федеральные организации и высокотехнологичная медицинская помощь
Порядок направления онкологических пациентов в федеральные учреждения регламентирован Приказом5 Минздрава РФ от 23.12.2020 г. №1363н.
Согласно данному документу показаниями для направления пациента в указанные учреждения могут выступать:
- необходимость применения методов обследования или лечения, недоступных в регионе,
- нетипичное течение заболевания или отсутствие эффекта от проводимого лечения.
Иными словами: если показанное вам по заключению врачебного консилиума лечение недоступно в вашем регионе, либо назначенное лечение не приводит к ожидаемому результату, вас должны направить в федеральные организации, оказывающие помощь в рамках программы госгарантий.
Выбор организации для получения специализированной медицинской помощи по ОМС
Пациент имеет право выбора организации для получения специализированной медицинской помощи по ОМС, о чем говорит как 21 статья6 ФЗ № 323, так и Приказ7 МЗ РФ от 2 декабря 2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».
Единственное условие – выбранная вами организация должна принимать участие в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и оказывать помощь в рамках ОМС. Узнать, какие организации оказывают помощь по ОМС в рамках территориальной программы госгарантий, следует на сайте региональных органов здравоохранения. К примеру, информацию о таких организациях в Санкт-Петербурге, можно найти здесь8.
Консилиум
В соответствии с Приказом1 МЗ РФ от 19.02.2021 № 116н, необходимым условием для проведения лечения от онкологического заболевания выступает консилиум, в котором документально отражено:
- наличие показаний для проведения противоопухолевого лечения,
- тактика обследования и лечения пациента со злокачественным новообразованием.
Консилиум проводится с обязательным участием разных специалистов: онкологов, радиотерапевтов, хирургов. Консилиум проводится в той медицинской организации, куда вас направит врач-онколог из ЦАОП/поликлинического отделения онкологического стационара/диспансера либо онкологического кабинета районной поликлиники.
На что я имею право в ходе противоопухолевого лечения?
- При лечении в амбулаторных условиях и при наличии инвалидности вы имеете право на бесплатное обеспечение препаратами, включенными в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Список9 утвержден в рамках Распоряжения10 Правительства РФ от 12.10.2019 г. №2406-р.
- При лечении в стационаре по ОМС вы имеете право на получение лечения необходимыми в вашем случае препаратами, непосредственно в лечебном учреждении, о чем свидетельствует статья11 80 ФЗ №323, стр. 157.
Что можно по ОМС
Как и в случае с диагностикой при подозрении на РМЖ, список лечебных мероприятий (операции, лекарственное лечение, лучевая терапия, реабилитация), доступных по ОМС, также регламентирован клиническими рекомендациями МЗ РФ по лечению РМЖ.
К лечебным мероприятиям относятся:
- высокотехнологичная 3D конформная дистанционная лучевая терапия;
- органосохраняющее хирургическое вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия);
- симметризирующие операции на здоровой молочной железе;
- мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы, одномоментной/отсроченной реконструкцией молочной железы или без нее;
- биопсия сигнального лимфоузла либо лимфаденэктомия (удаление регионарных – “ближайших” к молочной железе лимфатических узлов) – при наличии показаний;
- лекарственная противоопухолевая терапия (химиотерапия, таргетная анти-HER2 терапия, гормонотерапия).
На что еще я имею право в период противоопухолевого лечения
- На продолжение трудовой деятельности и переходом на более легкие трудовые условия при наличии медицинских показаний.
- На получение листа нетрудоспособности в соответствии с Приказом12 МЗ РФ от 23.11.2021 № 1089н на весь период нетрудоспособности. При необходимости в продлении листка нетрудоспособности после окончания лечения в условиях стационара по решению врачебной комиссии медицинской организации листок может быть единовременно продлен не более, чем на 10 дней (п.14 Приказа МЗ РФ от 23.11.2021 № 1089н).
- На рассмотрение вопроса (при наличии показаний) об оформлении инвалидности и получение связанных с ней льгот социального и медицинского характера.
Резюме
Первым шагом для обследования и подтверждения диагноза РМЖ выступает консультация онколога. Именно он составляет план необходимого обследования в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства Здравоохранения. Все, что указано в данных рекомендациях, можно получить по ОМС. Однако, это возможно только в учреждениях, которые участвуют в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.
После гистологического подтверждения диагноза РМЖ вы имеете право на получение противоопухолевого лечения, в сроки не более 7 дней от момента подтверждения (за исключением помощи, оказываемой в рамках квот ВМП). Условием получение помощи выступают:
- наличие направление от онколога по месту жительства,
- проведение мультидисциплинарного консилиума в учреждении, оказывающем специализированную онкологическую помощь.
При невозможности предоставления необходимого лечения, отраженного в консилиуме, вас обязаны отправить в те учреждения, где возможно выполнение необходимого объема и варианта лечения, например, в Федеральные учреждения, участвующие в реализации программы госгарантий.
Помимо необходимого лечения, вы также имеете право:
- на продолжение трудовой деятельности,
- на оформление и получение группы инвалидности и связанных с ней социальных льгот.