При чем здесь иммунитет
В нашем организме есть универсальная система защиты – иммунная. Она оберегает нас от всего чужеродного, в том числе, и того, что может угрожать нам изнутри. Например, она защищает нас от клеток, которые за счет мутаций начинают бесконтрольно делиться. У каждого из нас такие клетки образуются ежедневно. Именно они – это будущая злокачественная опухоль. В подавляющем большинстве случаев иммунная система их распознает и уничтожает.
Но, к сожалению, как в любой системе, в ней могут случаться неполадки. Кроме того, опухоль чрезвычайно хитра. Это организм в организме, который обладает удивительными способностями к эволюции и адаптации. Опухолевые клетки способны избегать контроля даже такой совершенной системы, как иммунная.
Иммунотерапия (разные ее виды) воздействует не на опухоль, а на иммунную систему, заставляя последнюю обнаруживать и уничтожать вышедшие из-под контроля клетки.
Ингибиторы контрольных точек
Класс иммунотерапевтических препаратов, который используют для лечения РМЖ – это ингибиторы контрольных точек. Иммунные клетки имеют на своей поверхности рецепторы, воздействие на которые как стимулирует их, так и тормозит. Последние нужны обязательно, ведь без них иммунитет бы губил и здоровые ткани. Опухоль умеет пользоваться этой лазейкой и воздействует на «угнетающие» рецепторы, подавляя своего потенциального убийцу. Ингибиторы контрольных точек мешают опухоли подавлять иммунную систему и ломают эту тормозную систему.
В итоге иммунная система как бы «оживает» и начинает уничтожать то, к чему раньше была слепа.
В каких случаях показана иммунотерапия при РМЖ
В большом количестве клинических исследований отмечено, что наилучший эффект иммунотерапия имеет для опухолей, обладающих наибольшей мутационной нагрузкой. Поэтому на сегодняшний момент иммунотерапию используют, в основном, для трижды негативного РМЖ, в котором этих мутационных ошибок как раз наибольшее количество. Однако есть небольшое исключение, о котором мы поговорим ниже.
Ранний и местно-распространенный трижды негативный РМЖ
В международном рандомизированном исследовании KeyNote-522 изучалось использование PD1 ингибитора в комбинации с химиотерапией в неоадъювантном режиме при ТНРМЖ. После операции пациентки получали препарат до года. В исследовании было показано значимое увеличение частоты полного лекарственного патоморфоза. Однако, специалисты не имеют однозначного мнения об интерпретации данных по продолжительности жизни в рамках этого исследования. Поэтому на территории РФ пока такое лечение за счет ОМС получить очень сложно. В то же время, в ряде стран Европы оно уже одобрено.
Метастатический трижды негативный РМЖ
Для метастатического трижды негативного РМЖ сегодня одобрено два иммунотерапевтических препарата – ингибитор PD-L1 и ингибитор PD1 (клинические исследования Impassion 130 и KeyNote-355). Они воздействуют на один и тот же механизм, но один из них блокирует рецептор, а другой – белок, который на этот рецептор воздействует. Оба применяются в первой линии лечения в комбинации с химиотерапией. В указанных клинических исследованиях подобные комбинации приводили к увеличению продолжительности жизни пациентов по сравнению с использованием только химиотерапии.
Для назначения каждого из этих препаратов необходимо выполнить тест на PD-L1. Эти тесты проводятся в опухолевой ткани, то есть в блоке. Использовать для этого предпочтительно наиболее свежую биопсию, то есть полученную из наиболее «нового» очага. Очень важно, что для двух этих препаратов нужно использовать разные тесты!
Так, для определения чувствительности к PD-L1 ингибитору проводится тестирование на наличие PD-L1 с использованием антител Ventana SP142, а для PD1 ингибитора – с использованием антител Dako 22C3. Это важно при запросе на определение PD-L1, поэтому обязательно нужно, чтобы доктор написал это в направлении. Также в результате анализа должна быть приведена информация о типе использованных антител, обращайте на это внимание.
Положительным считается результат PD-L1≥1% для назначения PD-L1 ингибитора и CPS>10 для назначения PD1 ингибитора.
Другие подтипы
Для остальных (не-трижды негативных) подтипов РМЖ назначение PD1 ингибитора во второй и последующих линиях терапии метастатического рака возможно при выявлении микросателлитной нестабильности в опухоли, она обозначается как MSI. Тест на MSI проводится также в опухолевом материале, то есть в блоке. Важно помнить, что MSI в опухолях молочной железы встречается достаточно редко (в пределах 1%), именно поэтому доктора редко назначают этот анализ. Тем не менее, если стандартные линии терапии исчерпаны, возможно рассмотреть такую опцию, выполнить анализ, и (при выявлении MSI) назначить PD1 ингибитор.
Побочные эффекты иммунотерапии
Как мы уже узнали из механизма действия иммунотерапии, она активирует иммунную систему и заставляет ее работать против опухоли. Однако активируется иммунная система целиком и начинает активно атаковать не только злокачественные клетки. Отсюда и побочные эффекты такого лечения – аутоиммунные реакции. Чаще всего от лечения страдает щитовидная железа, кожа, желудочно-кишечный тракт, печень, суставы и легкие. Однако частота таких побочных эффектов невелика.
Проблемы со щитовидной железой доктор отслеживает по анализу на ТТГ, который нужно регулярно сдавать на фоне лечения. При необходимости назначается заместительная гормональная терапия. По анализам также можно отследить и побочные эффекты, связанные с печенью: они проявляются в виде повышения ферментов печени (АЛТ, АСТ).
При появлении таких симптомов как одышка, диарея, слабость или боль в мышцах/суставах, необходимо незамедлительно поставить в известность своего лечащего доктора, чтобы вовремя отследить побочный эффект и назначить соответствующее лечение.
В отличие от нежелательных явлений при многих других видах терапии, осложнения на фоне иммунотерапии хорошо поддаются коррекции и лечению при использовании препаратов, подавляющих иммунный ответ, а именно – глюкокортикостероидов.
Другие виды иммунотерапии
Помимо ингибиторов контрольных точек сегодня изучаются и другие виды иммунотерапии: терапия CAR-T, дендритные клетки, противоопухолевые вакцины.
К сожалению, в отношении РМЖ эти виды терапии пока остаются экспериментальными. На данный момент нет данных, которые позволяли бы рассматривать эти подходы для лечения РМЖ.