Цель терапии пациенток с ранним РМЖ заключается в излечении. При планировании терапии1 важно не только правильно подобрать методы, но и грамотно определить их последовательность. Так, лекарственное лечение (химиотерапия и таргетная терапия) может быть проведено2 до операции и после нее. Лучевое лечение и гормонотерапия терапия проводятся, как правило, после оперативного вмешательства. Хотя и тут могут быть исключения, например, в виде тестовой гормонотерапии.
Задачи предоперационной терапии
Назначая на первом этапе, до операции, лекарственное лечение, врач преследует несколько целей. Эти цели не зависят от подтипа опухоли (гормоночувствительный, HER2-позитивный или трижды негативный). Лекарственное лечение назначается в случае первично неоперабельных опухолей, размер которых не позволяет хирургу выполнить свою работу. Благодаря терапии опухоль уменьшается до приемлемых размеров, которые все же позволят провести операцию. В некоторых случаях после лекарственного лечения можно выполнить операции с более выигрышным косметическим эффектом: вместо мастэктомии (полного удаления груди) провести резекцию (частичное удаление).
Немаловажной целью также является определение чувствительности опухоли к лечению, что играет особую роль для трижды негативного и HER2-положительного РМЖ. Так, при отсутствии полного лечебного патоморфоза, то есть при наличии остаточной опухоли при гистологическом исследовании после проведенной предоперационной лекарственной терапии и операции, можно «усилить» лечение, добавив соответствующие препараты.
Именно поэтому для трижды негативного РМЖ и HER2-положительного РМЖ возможно проведение предоперационной терапии даже тогда, когда опухоль является операбельной. Если остальные ее характеристики показывают, что “химию” все равно нужно будет проводить, мы проводим ее до операции, чтобы достичь всех тех целей, которые описаны выше.
Иначе дело обстоит с люминальным HER2-отрицательным РМЖ: в случае, если опухоль операбельна, мы стараемся сразу ее убрать, поскольку многим таким пациенткам “химия” не нужна, можно ограничиться только гормональной терапией. Возможно также проведение тестового курса гормонотерапии в течение двух недель до выполнения оперативного вмешательства для определения чувствительности опухоли к такому лечению. Однако, данный подход пока является инновационным и только внедряется в рутинную практику.
HER2-позитивный рак молочной железы
Лекарственное лечение HER2-положительного РМЖ состоит из химиотерапии и таргетной терапии. Использование таргетной терапии для такого подтипа – обязательное условие, которое должно быть неукоснительно соблюдено. Именно внедрение таргетной терапии HER2-положительного рака молочной железы позволило коренным образом изменить результаты лечения у пациентов в этой группе. В зависимости от выбранного режима лечение может включать в себя 6-8 курсов терапии. Режимы различаются составом химиотерапевтических препаратов и выбираются, исходя из возраста пациента, а также его сопутствующих заболеваний. Таргетная терапия может включать один или два препарата и вводится совместно с химиотерапией.
Трижды негативный рак молочной железы
Стандартное предоперационное лечение ТНРМЖ включает в себя химиотерапию. Всего проводится 8 курсов химиотерапии каждые 3 недели: 4 курса так называемой «красной химии» (антрациклин-содержащие режимы) и 4 курса «белой» (таксаны). Второй блок химиотерапии может проводиться не каждые 3 недели, а еженедельно, тогда введений осуществляется суммарно 12.
Также стоит отметить, что согласно международным рекомендациям, желательно использовать, так называемый, дозоуплотненный режим, который повышает эффективность терапии. В таком режиме химиотерапия вводится не каждые 3, а каждые 2 недели. В естественных условиях такое лечение имеет выраженную токсичность в отношении костного мозга. Поэтому при использовании такой схемы незаменимыми являются препараты, стимулирующий костный мозг – гранулоцитарные колониестимулирующие факторы. Их вводят после химиотерапии в виде одного укола (пролонгированная форма) или в виде серии уколов; эти уколы выполняются подкожно.
Для трижды негативного РМЖ активно обсуждается добавление к предоперационной терапии препаратов платины. Это позволяет достичь выраженного эффекта, то есть с большим успехом уничтожить опухоль. В то же время, добавление препаратов платины не сказывается на продолжительности жизни, но увеличивает токсичность, поэтому часть лечебных учреждений не добавляет препараты платины к своему стандартному лечению.
Некоторым молодым пациенткам с трижды негативным РМЖ на фоне химиотерапии возможно также проведение овариальной супрессии, то есть введение специальных препаратов, которые подавляют функцию яичников. Это нужно, чтобы «усыпить» яичники на фоне проведения химиотерапии, снизив таким образом в них кровоток и ограничив поступление токсических веществ. За счет этого достигается максимальное сохранение половых клеток. Это особенно важно для тех пациенток, которые до постановки диагноза злокачественного новообразования не успели в полной мере реализовать свою репродуктивную функцию.
Люминальный HER2-отрицательный рак молочной железы
Как уже было сказано, предоперационная терапия для люминального HER2-отрицательного рака проводится редко. Например, в рамках тестового курса гормонотерапии для определения чувствительности опухоли к такому лечению. Если же оперативное лечение на первом этапе невозможно, то проводится полный объем химиотерапии: 4 «красных» (антрациклин-содержащих) химии и 4 «белых» (таксаны). Исключение составляют пожилые пациентки с кардиологическими проблемами: у них антрациклины не применяют из-за кардиотоксичности. Более того, у пожилых пациенток с люминальным А подтипом рака молочной железы возможно использование неоадъювантной гормонотерапии. Стоит отметить, что последняя опция является предметом дискуссии для специалистов и консенсуса на этот счет не существует. Такое лечение может быть предложено ограниченному количеству пациенток и каждый такой случай должен рассматриваться отдельно.
Оценка эффективности предоперационной терапии
При проведении предоперационной терапии перед каждым курсом лечащий врач должен проводить осмотр и пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Это позволяет оценивать эффект и вовремя выявить прогрессирование заболевания, если такое возникнет.
После проведения полного запланированного объема лечения назначается обследование и последующее оперативное лечение. После операции в обязательном порядке проводится гистологическое исследование, которое наряду с другими показателями оценивает эффективность предоперационной терапии или степень лечебного патоморфоза.
Если же на фоне предоперационной терапии отмечается прогрессирование заболевания (это случается не более, чем в 5% случаев), то есть дальнейший рост и распространение опухоли, рассматривается вопрос о смене терапии или, если это возможно и целесообразно, проведении оперативного вмешательства. Также может быть обсужден вопрос о проведении лучевой терапии по радикальной программе. Так или иначе, в случае прогрессирования на фоне предоперационной терапии каждый случай рассматривается отдельно и решение предлагается каждой пациентке индивидуально в зависимости от конкретной ситуации.