Факторы риска у пациентов в возрасте при выборе лечения от РМЖ

Классификации возрастов

Старение – это сугубо индивидуальный, многомерный процесс. Хронологический возраст может отличаться от биологического и психологического.

По классификации ВОЗ от 1963 года:

60-74 лет – пожилой возраст,

75-89 лет – старческий,

90 лет и старше – долгожители.

В 1991 году Yancik предложил новую классификацию, где разделили пожилой возраст на: ранний (65-74 года), средний (75-84 года) и поздний (старше 85 лет).

Мне же нравится классификация 1993 года по Garanasos, куда к раннему, среднему и позднему пожилому возрасту добавился элитный пожилой возраст (95+) и столетние пациенты.

Процесс старения медленный и последовательный. Старея, мы проходим путь от функциональной компенсации всех систем до полной дисфункцией одного или нескольких органов.

На одном конце этого спектра здоровый пожилой человек не имеет значительных ограничений в активности, у него лишь минимально уменьшен функциональный резерв. С постепенным увеличением коморбидности (два или более хронических заболевания, связанных между собой и возникающих почти одновременно) человек становится более уязвимым, функциональный резерв постепенно снижается, болезни нанизываются на него, как бусины на нитку. Этот физиологический спад приводит к значительным ограничениям, хотя может быть некоторое восстановление благодаря правильному лечению и образу жизни. Дальний же конец спектра характеризуется серьезными расстройствами и невозможностью полноценно пройти лечение или присоединением новых заболеваний, и все катится как снежный ком к финалу.

Особенности онколечения у пожилых

У пациентов ≥65 лет, получающих химиотерапию, в соответствии с руководящими принципами клинических рекомендаций (ASCO), обязательно должна использоваться гериатрическая оценка¹ для выявления уязвимостей, которые обычно не фиксируются при стандартном приеме онколога. Как минимум важно произвести оценку функций по органам и системам, коморбидности, падений и травм, депрессии, когнитивных функций и питания.

Почему онкологи сегодня уделяют значительное внимание возрасту пациента? Почему процесс старения изучается все подробнее? Это связано с демографической ситуацией на планете (продолжительность жизни увеличивается) и, как следствие, с ростом онкологических заболеваний у пожилых.

Люди в возрасте 65 лет и старше являются² самым быстрорастущим сегментом населения в США, Западной Европе и Японии. К 2030 г. количество пожилого населения будет составлять около 20% от общей численности, поэтому среди пожилых людей процент онкопациентов в возрасте >75 лет однозначно увеличится, ибо рак — возрастная болезнь.

В настоящее время примерно 50% всех видов рака и 70% смертей от рака происходят у людей в возрасте ≥65 лет, и увы, что эти цифры растут³.

До начала противоопухолевого лечения

Перед началом противоопухолевого лечения важно определиться:

– является ли онкологическое заболевание доминирующим, определяющим продолжительность и качество жизни конкретного пациента;

– способен ли он выдержать рекомендуемое лечение;

– каково соотношение пользы и вреда для больного?

Для этой оценки используют многофакторную шкалу CGA (Comprehensive Geriatric Assessment).

В многофакторную гериатрическую оценку по шкале CGA входят следующие пункты:

1. Стадия и прогноз.
2. Функциональное состояние (ECOG, Карновский).
3. Шкала ADL – способность к самообслуживанию.
4. Шкала IADL – уровень бытовой активности.
5. Количество и тяжесть сопутствующих заболеваний (Charlson comorbidity index, Cumulative illness rating scale).
6. Когнитивный статс (Mini Mental State).
7. Психический статус (Geriatric Depression Scale).
8. Социальный статус (возможность домашнего постороннего ухода, контроля за приемом препаратов, организации транспортировки, финансовое положение).
9. Препараты сопутствующей терапии (Beers criteria; STOPPand SART criteria, есть ли полипрагмазия: постоянный прием 10 и более лекарственных препаратов).
10. Нутритивный статус (Mini Nutritional Assessment, Body mass index: потеря > 5% веса BMA < 19).
11. Наличие гериатрических синдромов (делириозный, депрессия, деменция, остопопроз и/или спонтанные переломы костей, падения, недержание кала, мочи, дисфории, когнитивные расстройства).

Существует также шкала оценки состояния перед лечением пожилых пациентов NCCN⁴. В ней за основу также берутся коморбидность, гериатрические синдромы и социоэкономическая составляющая.

Принципы лечения онкологических заболеваний у пожилых пациентов

Основные принципы лечения прогрессирующих раков у пожилых людей такие же, как и у молодых. Однако, возрастные больные могут иметь снижение функции ряда органов и коморбидные заболевания, что требует особого внимания к рискам химиотерапии (потенциальной токсичности и влиянию на качество жизни), особенно в контексте предполагаемой продолжительности жизни. Поэтому онкологи должны задуматься перед назначением сложного токсичного лечения, принесет ли оно пользу или навредит пожилому пациенту. Оцениваться это должно по объективным позициям и шкалам, а не «на глазок».

Печень. Старение связано со снижением объема печени и печеночного кровотока⁵. В результате метаболизм и выведение лекарств могут быть замедлены, потенциально подвергая пациентов более высоким концентрациям лекарств в течение более длительного периода времени.

Пациенты с большим количеством метастазов в печени могут иметь более серьезную декомпенсацию функции печени. В условиях снижения объема нормальной печеночной паренхимы у пожилых пациентов должен проводиться тщательный мониторинг функции печени, особенно при использовании препаратов, метаболизирующихся печенью. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как злоупотребление алкоголем или вирусный гепатит, очень мешают химиотерапии.

Почки. Функция почек, измеряемая скоростью клубочковой фильтрации, падает с возрастом. Уменьшается также и мышечная масса, что делает концентрацию креатинина в сыворотке крови менее надежным маркером работы почек, поэтому дозу препарата следует высчитывать с учетом не только клиренса креатинина, но также возраста и веса.

Снижение почечного резерва у пожилых может привести к сильному снижению функции почек во время лечения⁶. Таким образом, следует уделять особенно пристальное внимание количеству потребляемой жидкости в период терапии, особенно если есть рвоты или диареи.

Костный мозг. Резерв костного мозга уменьшается с возрастом, подвергая пожилых пациентов большему риску тяжелых и длительных цитопений (снижение клеток крови), связанных с химиотерапией⁷. Может потребоваться снижение дозы и/или задержка начала нового курса; альтернативой является использование поддержки гемопоэтического фактора роста во время лечения (КСФ – колониестимулирующие факторы).

Сердце. Старение связано с повышенным риском ишемической болезни сердца, проблемами с клапанами сердца и снижением желудочковой проводимости⁸. При использовании потенциально кардиотоксических препаратов следует учитывать возможность усугубления проблем с сердцем.

Наличие хронических сердечных заболеваний может увеличить риск развития сердечной недостаточности, спровоцированной лечением антрациклинами и трастузумабом или спазма коронарных артерии из-за фторпиримидинов.

На лечении доксорубицином может увеличиваться риск последующего развития сердечной недостаточности, этот риск особенно опасен, когда антрациклины вводятся страдающим гипертонией⁹.

Мышцы.  Саркопения (атрофия скелетных мышц). Потеря мышечной массы в условиях ожирения известна как саркопеническое ожирение¹⁰, которое распространено у пожилых людей. Причин саркопении множество: гиподинамия, эндокринные дисфункции, хронические заболевания, воспаления, резистентность к инсулину, дефицит питательных веществ, некоторые противоопухолевые препараты и многое другое.

Коморбидные состояния. Пациенты пожилого возраста, особенно старше 75 лет, зачастую имеют несколько хронических заболеваний на момент постановки диагноза «рак». Наиболее распространенными состояниями являются¹¹ анемия, гипертония, желудочно-кишечные диагнозы и болезни сердца.

Большинство пациентов с серьезными коморбидными заболеваниями должны получать поддерживающую терапию (симптоматическую), а не химиотерапию.

С другой стороны, паллиативная химиотерапия оправдана для пожилых пациентов с метастатическим раком с хроническими заболеваниями, которые не угрожают жизни.

У врачей есть специальные прогностические инструменты¹² для принятия клинических решений для пожилых людей.

Качество жизни. Это важнейший компонент принятия решений при лечении пожилых онкопациентов. Исследования¹³ показывают, что пожилые пациенты далеко не всегда готовы терпеть серьезные побочные эффекты, связанные с лечением, как готовы их терпеть молодые.

Монорежимы переносятся пациентами в возрасте, безусловно, легче, однако, эффективность комбинированных режимов существенно лучше влияет на выживаемость. Учитывая, что при комбинированном режиме побочных эффектов больше, всегда стоит очень тщательно взвесить риски и пользу от более агрессивного лечения.