Во всем мире пожилые женщины с РМЖ получают1 менее агрессивное лечение, чем молодые. Причина в том, что большинство программам скрининга для раннего выявления РМЖ сфокусированы на женщинах в возрасте от 50 лет (или 40 лет в США) до примерно 70 лет. Как следствие, женщины старше 65-70 лет имеют меньше шансов обнаружить заболевание на ранней стадии. Сами же они после определенного возраста не так озабочены здоровьем молочных желез, как, например, артериальным давлением или запорами. Во-вторых, РМЖ у пожилых женщин является чаще всего положительным по рецепторам эстрогена, негативным по HER2 и характеризуется низкой степенью злокачественности, что не требует агрессивной и сложной цитостатической терапии.
Также существует заметная предвзятость отбора пожилых женщин для участия в клинических исследованиях, которая влияет на интерпретацию планируемых режимов терапии в рекомендациях для пожилых пациенток. Например, группа пожилых женщин, у которых заказан тест Oncotype DX, будет подвергнута более жесткому отбору по критериям включения, когда принимается решение, следует ли им рекомендовать химиотерапию. Как следствие, в исследования довольно редко включают женщин старше 75 лет.
Прогноз
Хотя диагноз РМЖ (особенно на ранней стадии) может не повлиять на продолжительность жизни пожилой женщины, популяционные исследования показывают, что с возрастом риск повышается. В наблюдательном исследовании2, в котором принимали участие 50 000 женщин с раком молочной железы от I до II стадии в возрасте ≥67 лет, пациентки в возрасте от 85 до 89 лет имели повышенный риск смерти от рака молочной железы по сравнению с теми, кто был в возрасте от 67 до 69 лет.
Аналогичные результаты были получены в голландском под-исследовании3, основанном на исследовании TEAM (адъювантным экзаместаном). Эти наблюдения могут быть связаны с тем, что пожилой возраст связан также с меньшей интенсивностью терапии (меньше операций, меньше лучевой терапии, меньше химиотерапии), и тем, что опухоли с меньшей вероятностью обнаруживаются с помощью скрининговой маммографии, которая часто не делается женщинам старше 70 лет.
Кому противопоказана химиотерапия?
ГРУППА 3
- Возраст 85+.
- Нуждаются в постоянной посторонней помощи хотя бы по одному из пунктов шкалы самообслуживания ADL.
- Наличие 3-х и более серьезных сопутствующих заболеваний, которые отражаются на самочувствии и продолжительности жизни.
- Наличие хотя бы одного гериатрического синдрома (истощение резервов!)
Для таких ослабленных «дряхлых» пациенток показана оптимальная симптоматическая (паллиативная) терапия (BSC – best supportive care). Химиотерапия может негативно отразиться их на качестве и продолжительности жизни.
Кому показана химиотерапия в пожилом возрасте?
ГРУППА 1
Пожилые пациентки до 85 лет, которые:
- ведут активный образ жизни;
- самостоятельно себя обслуживают;
- имеют адекватный интеллектуальный уровень;
- без тяжелых сопутствующих коморбидных состояний и гериатрических синдромов и полипрагмазии.
Таким пациенткам возможно назначение стандартных режимов химиотерапии и таргетного лечения, в зависимости от индивидуальных особенностей и клинических рекомендаций по конкретной медицинской ситуации.
Выбор оптимальной противоопухолевой лекарственной терапии
ГРУППА 2 (самая сложная группа пациентов)
пожилые больные до 85 лет:
- частично нуждаются в посторонней помощи;
- страдают двумя и более сопутствующими заболеваниями.
Лечебная тактика у таких пациенток:
а) если злокачественная опухоль не повлияет на продолжительность жизни можно предложить оптимальную симптоматическую терапию, так как основное сопутствующее заболевание представляет большую угрозу, чем РМЖ;
б) если злокачественная опухоль является основным заболеванием, определяющим продолжительность жизни, нужно выбрать химиотерапию с исходной редукцией доз вводимых препаратов и последующей их коррекцией в зависимости от переносимости, в этих случаях часто используют монотерапию (1 цитостатик).
Инструменты для прогнозирования пользы
PREDICT4 может быть использован в качестве отправной точки для оценки общей выживаемости с химиотерапией и без нее для пожилых онкопациентов.
Этот инструмент прогнозирования был изобретен в Великобритании для женщин с ранним РМЖ, при этом 32% исследовательский когорты были женщины старше 65 лет. PREDICT вычисляет общую выживаемость (ОВ) на 5, 10 и 15 лет.
Голландское исследование оценило обоснованность PREDICT, протестировав когорту FOCUS в Нидерландах в 2012 году со средним возрастом исследуемых 75 лет. Результаты выживаемости сравнивались с результатами, доступными в муниципальных реестрах населения. Исследование показало5,6, что PREDICT адекватно оценил 5-летнюю ОВ (1,7% разницы в прогнозах), в то время как 10-летний прогноз ОВ был переоценен (разница в 4,5%).
Общее состояние здоровья до начала противоопухолевой терапии
Тактика по лечению у возрастных онкопациентов должна быть строго индивидуальной и основываться на общих прогностических маркерах по опухоли (гистологи, ИГХ и стадия заболевания), общем объективном состоянии здоровья (предоставления об ожидаемой продолжительности жизни и устойчивости к лечению) и предпочтений пациента, но ни в коем случае не на хронологическом возрасте (не возраст определяет, насколько активно стоит полечить пациента). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать «перелечивания» пожилых пациентов адъювантной терапией.
Онлайн-инструмент под названием ePrognosis оценивает7 ожидаемую продолжительность жизни на основе анамнеза и был рекомендован для использования среди женщин с РМЖ на ранней стадии.
Шкала-калькулятор8 по старению при РМЖ (CARG-BC) была разработана для прогнозирования токсичности от химиотерапии, особенно у пожилых людей с ранним РМЖ.
Патоморфология опухоли
Оптимальный подход к выбору лечения пожилой пациентки с РМЖ зависит от стадии и подтипа опухоли. В целом, РМЖ, который возникает у пожилых женщин, чаще находят в продвинутой стадии, он с большей вероятностью является9 положительным по гормональным рецепторам и отрицательным HER2 и имеет более мягкие характеристики по сравнению с теми, которые возникают у молодых женщин. Кроме того, при оценке10 молекулярных подтипов в соответствии с возрастом, люминальные опухоли A и B встречаются чаще, чем агрессивные подтипы (базальные и HER2-позитивные).
Резюме и выводы
- Пациенты пожилого возраста – это неоднородная группа.
- Существуют 3 возраста человека: хронологический, биологический и психологический.
- Выбор лечебной тактики должен основываться на биологическом возрасте, определить который помогает также многофакторная гериатрическая шкала оценки (CGA).
- Для пациентов пожилого возраста, в зависимости от группы (3 группы по возрасту ВОЗ) может быт назначена или нет противоопухолевая лекарственная терапия или симптоматическая паллиативная.
- Общие принципы противоопухолевой терапии у пожилых пациентов практически не отличаются от таковых для молодых, если функциональные резервы позволяют провести лечение в полном объеме.
- Онколог, опираясь на объективные данные, должен задать себе вопрос перед началом терапии пожилого человека: пользу принесет его лечение или навредит.
Подробно лечение разобрано в статьях: “Факторы риска у пациентов в возрасте при выборе лечения от РМЖ” «Адъювантная химиотерапия при раннем РМЖ у пожилых», «РМЖ у пожилых: хирургическое лечение», «ТНРМЖ у пожилых», «Эндокринная противоопухолевая терапия у пожилых», «HER2-положительное заболевание у пожилых: преимущества сочетанной химио-таргетной терапии» и «Метастатический РМЖ у пожилых».