В статье «Синдром Анджелины: прекрасные мутанты и носители» мы рассмотрели рекомендации по проведению генетического тестирования на мутации. Что делать, если мутация обнаружена?
Стратегии снижения риска рака (упреждающая операция и/или химиопрофилактика) – это всегда компромисс между ожидаемой продолжительностью жизни и качеством жизни.
Это очень важное решение как со стороны необходимости принятия нового образа тела (в случае операции), так и психологической составляющей. Профилактические операции могут повлиять на либидо, привести к сексуальной дисфункции, повысить риск остеопороза и сердечно-сосудистой патологии. Но самое удручающее в этой всей профилактике от рака – климактерический синдром у молодых женщин, сожительствовать с которым неприятно, так как он существенно влияет на качество жизни.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) с эстрогенами является разумным вариантом для молодых носителей мутаций для лечения1 климактерического синдрома, но только для тех, кто подвергся мастэктомии и удалению придатков матки. У носителей, не прошедших профилактическую мастэктомию, есть теоретически повышенный риск рака молочной железы, поэтому ЗГТ недопустимы.
Математические модели подсчета риска могут помочь пациентам выбрать один из различных вариантов2. Большинство моделей используют анализ решений и концепцию компромиссов (т. е. годы и качество жизни, спасенные одной стратегией по сравнению с другой). Хотя они полезны с точки зрения клинических исследований, их редко используют в клинической практике, потому что они сложны для рутинной работы. Однако пытливые пациенты могут попросить доктора подсчитать их риск. Одним словом, профилактика мутантов – это всегда непростой выбор, поэтому все средства хороши, чтобы определиться с дальнейшей судьбой ваших органов-мишеней и научиться жить в новых реалиях.
Единственный фактор, явно связанный3 с риском РМЖ, это возраст первых родов.
В частности, метаанализ двух когортных исследований показал, что возраст при первых родах старше 30 лет у носителей BRCA1 может быть защитой3 от рака молочной железы. Тем не менее не было отмечено никакой связи с возрастом при первых родах для носителей BRCA2. Парадокс в том, что при РМЖ без мутаций возраст первых родов, наоборот, чем младше – тем лучше. Так что перед планированием беременности очень полезно знать: мутант вы или нет.
Повышенный риск РМЖ наблюдается от:
- оральных контрацептивов (BRCA1, BRCA2);
- курения (BRCA2).
Снижение риска РМЖ связано с:
- грудным вскармливанием (BRCA1);
- поздним менархе (BRCA1).
Снижение риска рака яичников связано с:
- грудным вскармливанием больше года (BRCA1);
- удалением придатков (маточных труб и яичников) (BRCA1);
- использованием оральных контрацептивов (BRCA1 и BRCA2).
Таким образом, хотя данные ограниченны, общая информация о конкретных факторах риска может быть очень полезна для принятия решений.
Хирургические методы снижения риска рака у мутантов
Удалять ли здоровую грудь? Вопрос профилактического удаления здоровых молочных желез остается по-прежнему дискутабельным (на усмотрение врача и пациента), но юридически в РФ это не входит в систему обеспечения фонда ОМС, только если уже есть диагноз рак одной из желез.
Исследования показывают, что мастэктомия однозначно снижает4 риск РМЖ.
Как в ретроспективных, так и в наблюдательных исследованиях профилактическая двусторонняя мастэктомия снижала5 заболеваемость РМЖ на 90% у носителей мутаций BRCA1/2. Например, в одном крупном международном исследовании, которое включало более 2400 женщин с известной мутацией BRCA1/2, ни у одного пациента не развился рак молочной железы после мастэктомии (0 из 247 женщин), в то время как у 98 из 1372 женщин развился6 (7%), которые не прошли мастэктомию.
Удалять ли здоровые яичники? Профилактическое удаление придатков матки (яичников и маточных труб, не просто яичников, это важно!) рекомендовано в период между 35–40 годами, после завершения детородной миссии. Понятно, что не все к этому возрасту уже осуществили свои репродуктивные планы, поэтому решение об удалении принимается всегда очень взвешенно, принимая во внимание все тонкости семейного анамнеза пациентки и риски возникновения рака, а также осознанное желание пациентки эти риски снизить.
Поскольку РМЖ при мутации в гене BRCA2 возникает, как правило, на 8–10 лет позже, чем при мутации в гене BRCA1, то и профилактические операции на придатках стоит выполнять (если к этому решению пришли врач и пациент) в 40–45 лет.
Итак, двусторонняя сальпингооофорэктомия (удаление придатков) рекомендуется женщинам-носителям BRCA1/2, которые закрыли вопрос деторождения, и должна выполняться в возрасте от 35 до 40 лет или индивидуально, в зависимости от возраста начала рака яичников в семье7,8. У носителей BRCA2 можно отложить эту процедуру до 40–45 лет.
Наблюдение
Женщинам-носительницам BRCA1/2, которые не хотят (или предпочли бы отложить) хирургическую профилактику вероятного рака, следует предложить7 особенный подход.
Скрининг рака молочной железы:
- начиная с 18 лет периодически проводить самообследования груди, а начиная с 25 лет каждые 6–12 месяцев должно проводиться клиническое обследование у маммолога;
- начиная с 25 лет ежегодно – магнитно-резонансная томография (МРТ) для скрининга РМЖ;
- начиная с 30 лет выполнять маммографию (хотя безусловное предпочтение9 отдается МРТ, из-за нередких случаев рентген-негативных раков, которые не видны на маммографии).
МРТ молочной железы и маммографию можно делать 1 раз в 6 месяцев, не опасаясь7,10 лучевых реакций.
УЗИ молочных желез в дополнение к другим методам визуализации не продемонстрировали11 никакой дополнительной пользы.
Скрининг рака яичников, согласно рекомендациям12 Национальной объединенной онкологической сети (NCCN):
- начиная с 30 лет каждые 6 месяцев – трансвагинальное УЗИ (желательно с 1-го по 10-й день менструального цикла);
- начиная с 30 лет каждые 6 месяцев – анализ онкомаркера CA-125 (лучше всего выполнять после 5-го дня менструального цикла).
Однако в руководящих принципах 2023 г. эта стратегия не обсуждается, и отсутствуют высококачественные данные для обоснования этих рекомендаций; поэтому некоторые пациенты могут разумно предпочесть не проходить скрининг. Так что все решает сама пациентка, и врачи к ее выбору должны отнестись с уважением.
Лекарственная профилактика от рака
Тамоксифен
Для женщин-носителей BRCA2, которые не выбирали профилактическую мастэктомию, имеет смысл начать прием тамоксифена для снижения риска РМЖ. Однако исходя из возраста пациента и общего состояния здоровья вариант мастэктомии более надежно снижает риск РМЖ.
По данным Национального хирургического адъювантного проекта по исследованию рака молочной железы и кишечника (NSABP), тамоксифен снизил13 риск рака молочной железы на 62% у носителей BRCA2, но не у носителей BRCA1. Нет данных о профилактической пользе ралоксифена или ингибиторов ароматазы у пациентов с мутациями BRCA1/2.
Дифференциальное действие тамоксифена в BRCA2 по сравнению с носителями мутаций BRCA1 может быть связано со статусом рецепторов эстрогенов (РЭ) опухолей. Можно ожидать, что тамоксифен повлияет только на РЭ-положительные опухоли, а BRCA2-ассоциированные опухоли, имеют большую вероятность быть положительными по рецепторам, чем BRCA1.
Оральные контрацептивы
Использование оральных контрацептивов у носителей мутаций BRCA1/2 снижает14 риск рака яичников. Защитный эффект зависит от продолжительности15 приема ОК: чем дольше, тем лучше. Эти исследования касались только таблетированных форм, другие варианты ОК (патчи, вагинальное кольцо) не исследовались, поэтому нельзя достоверно говорить об их защитной функции, так как количество гормонов в них отличается от пероральных (таблетированных) форм.
В настоящее время продолжают обсуждаться и другие защитные варианты лекарственной профилактики (аспирин, витамин D), но надежных доказательных исследований в пользу этих гипотез пока нет.
Искренне ваша
доктор Лена