Благодаря современному лечению раннего РМЖ большинство пациенток могут быть излечены навсегда. Однако в некоторых случаях болезнь может вернуться: мы называем это рецидивом опухоли.
Все рецидивы РМЖ можно разделить1 на 3 группы: локальные, локорегионарные и отдаленные.
Локальный рецидив – это появление опухоли в той же молочной железе (если грудь была сохранена) или в грудной стенке после выполнения мастэктомии.
В случае локорегионарного рецидива вовлекаются также и регионарные лимфоузлы: подмышечные, надключичные (реже – подключичные) со стороны первичного поражения молочной железы.
Отдаленный рецидив – в процесс вовлекаются другие органы и отдаленные лимфоузлы, болезнь становится хронической.
При возникновении локальных и локорегионарных рецидивов основной целью терапии является полное излечение.
При развитии отдаленных метастазов или отдаленного рецидива цель лечения — продление жизни с сохранением ее качества.
В течение 10 лет у каждой десятой пациентки2 может возникнуть локальный рецидив. Большинство рецидивов РМЖ происходит в течение первых пяти3 лет после постановки диагноза и радикального лечения, особенно в случае HER2-положительных опухолей и трижды негативного рака молочной железы. Однако при гормоночувствительном HER2-отрицательном РМЖ рецидив может возникнуть и в гораздо более поздние сроки (в течение 20 лет и более).
Два основных фактора риска возникновения локальных рецидивов – это положительные края резекции (то есть, оставление опухоли в зоне, по которой проходил разрез во время операции) и отсутствие проведения лучевой терапии, если она была показана. Так же повышается риск рецидива если было поражено много лимфатических узлов, опухоль распространялась за пределы лимфоузлов, при гистологическом исследовании определялась лимфоваскулярная инвазия (проникновение опухоли в сосуды) или отмечался плохой ответ на неоадъювантную химиотерапию (если она проводилась).
При возникновении подозрения на локальный рецидив обязательно проводится полноценное обследование с целью исключения других метастазов. Проводится оценка послеоперационного рубца, оставшейся ткани молочной железы (если была резекция), второй молочной железы, регионарных лимфоузлов. Все это исследуется путем выполнения маммографии + УЗИ молочных желез и регионарных зон. Для оценки других органов и систем проводится УЗИ органов брюшной полости и малого таза (может быть проведено КТ), КТ органов грудной клетки, остеосцинтиграфия (с целью оценки костной системы).
В обязательном порядке проводится биопсия рецидивного очага, гистологическое и иммуногистохимическое исследования (то есть, повторное определение рецепторов к эстрогену, прогестерону, а также рецептора HER2). Почему это нужно сделать повторно? Дело в том, что опухоль с течением времени может меняться и важно знать об этих изменениях, чтобы правильно подобрать лечение. По данным клинических исследований, до половины всех опухолей молочной железы при появлении рецидива меняют4 свои характеристики.
Если после обследования подтверждается факт локального рецидива (то есть, нет отдаленных метастазов), то на первом этапе лечения решается вопрос о хирургическом удалении вновь появившейся опухоли. Если это возможно, пациентка направляется к хирургу. Если это невозможно, то сперва проводится химиотерапия. Цели у такой химиотерапии такие же, как и у неоадъювантной химиотерапии при первичной опухоли: уменьшить размер образования, оценить его чувствительность к лечению, сделать возможной операцию.
После хирургического лечения обсуждается вопрос лучевой терапии. Если она не проводилась раньше и отсутствуют противопоказания – ставится вопрос о ее проведении. Лучевая терапия нужна, чтобы уничтожить клетки, которые потенциально могли остаться в области рецидива. Комбинированная терапия (операция + лучевая терапия) значимо улучшает результаты лечения. Если показано проведение химиотерапии, то лучевая терапия проводится после нее.
Выбор лекарственного лечения в значительной степени зависит от подтипа опухоли. Так, при HER2-положительном раке молочной железы обязательно назначается таргетная (анти-HER2) терапия в сочетании с химиотерапией. При люминальном (то есть, гормоночувствительном) раке проводится гормональная терапия. В случае подтверждения трижды негативного подтипа назначается химиотерапия.
Не существует единого универсального режима лекарственного лечения, который подходит всем. Выбор доктором схемы терапии зависит от того, когда возник рецидив, какое лечение было получено до этого и какова была эффективность и переносимость этого лечения. Предпочтение отдается тем препаратам, которые ранее не были использованы, или тем, на фоне которых отмечался выраженный эффект.
Важно понимать, что локальные рецидивы потенциально излечимы. Это значит, что при своевременном обследовании, выявлении и правильно подобранной терапии можно полностью вылечить пациента.
С целью своевременного выявления рецидива стоит проходить регулярные обследования, которые вам назначает доктор после завершения основного курса лечения, а также обращать внимание на все изменения, которые появляются после операции. С большой вероятностью они не будут иметь отношения к возвращению опухоли, но лучше развеять сомнения, чем пустить ситуацию на самотек.