Пожилым женщинам (ВОЗ определяет1 пожилой возраст, начиная с 60 лет), больным HER2+ РМЖ, до операции может быть предложена химиотерапия в сочетании с антиHER2 терапией (неоадъювантная системная терапия). После операции (в адъювантном режиме) возможны различные варианты (с химиотерапией или без нее, но всегда с антиHER2 препаратом).
Выбор схемы зависит от подтипа опухоли, наличия факторов неблагоприятного прогноза и от сопутствующих заболеваний пациентки.
Доказано, что добавление антиHER2 терапии улучшает выживаемость и снижает2,3 риск рецидива. Такое лечение в режиме монотерапии хорошо переносится пожилыми пациентками.
В систематическом обзоре проспективных рандомизированных испытаний с доступными данными об использовании адъювантного антиHER2 препарата у пациенток в возрасте >60 лет, наблюдалось 47% снижение риска рецидива по сравнению с одной химиотерапией. Кардиотоксичность была отмечена4 лишь у 5% пожилых пациенток, получающих антиHER2-терапию 1-го поколения. Это доказывает обоснованность назначения антиHER2 препаратов в адъюванте.
Одно легендарное японское рандомизированное исследование фазы II сравнило5 стандартную адъювантную химиотерапию + таргетный агент с одним только адъювантным таргетным антиHER2 препаратом. Это исследование включало 275 пациенток со средним возрастом 73,5 года. За период наблюдения 4,1 года монотерапия таргетом не уступала стандартному режиму «таргет + химиотерапия» и продемонстрировала лучшую переносимость лечения. Поэтому пациенткам с HER-2+ РМЖ обязательно назначается антиHER2 терапия в течение года после операции.
Решение о выборе схемы терапии должны принимать совместно врач и пациент в каждом случае индивидуально. Чаще всего (в неосложненных случаях) назначение антиHER2 терапии идет в сочетании с таксанами. Но у пациенток с более высоким риском рецидива (например, с вовлеченными лимфоузлами N+ или более крупными размерами опухоли) показана усиленная (неоадъювантная или адъювантная) химиотерапия: антрациклины+таксаны, при этом на первом этапе проводится изолированно антрациклиновый блок терапии, после чего возможно добавление антиHER2 препарата в блоке с таксанами (применение трех препаратов одновременно невозможно из-за повышенной кардиотоксичности6 комбинации антрациклины-антиHER2). Классические комбинации антрациклины+таксаны+антиHER2 терапия изучались в основном у молодых здоровых пациенток, лишь менее 1000 из 20 000 участниц исследования были в возрасте >60 лет. Поэтому применение такой сложной и довольно токсичной комбинации у пациенток старше 60 лет нуждается в очень взвешенном и осторожном подходе.
Кому и когда назначают усиленную препаратами платины терапию?
Комбинации «таксаны + антиHER2 агенты» без антрациклинов привлекательны для пожилых пациенток в связи с эффективностью и удовлетворительной переносимостью. Усиление схемы может быть как за счет антрациклинов, так и за счет платиновых агентов. Режим, в который входит таксановый агент, препарат платины и антиHER2-препарат является эффективным вариантом лечения агрессивных форм рака, но пациентки старше 70 лет были исключены из исследований этой комбинации из-за гематологической и кардиотоксичности, поэтому применять такой жесткий режим можно только на усмотрение врача, при удовлетворительных показателях крови и отличном самочувствии. Обычно комбинаций с высокими дозами препарата платины и таксановыми агентами у большинства пожилых пациенток избегают (лишь в редких случаях такая терапия проводится после оценки всех факторов риска для конкретного пациента). Врач всегда должен оценить риск и пользу и не вредить пациенту своим агрессивным лечением, если резервы пожилого пациента снижены.
Что такое «двойная блокада»?
Существует также усиление антиHER2 терапии, когда мы к таргетному агенту 1-го поколения добавляем антиHER2 агент 2-го поколения. Такое сочетание и называется «двойная блокада». Данная комбинация может использоваться как до, так и после операции. Справедливости ради нужно сказать, что доля пациенток старше 60 лет, включенных в исследования двойных комбинаций антиHER2 агентов очень невелика. В этой связи, данных о переносимости двойной блокады не так много. С целью сохранения адекватного баланса риска и пользы от лечения, пожилым пациентам чаще всего назначается 1 таргетный агент и этого достаточно для обеспечения длительной безрецидивной выживаемости. Доза антиHER2 препарата высчитывается7 по весу.
Что лучше: неоадъювантная терапия или адъювантная?
Почему некоторым больным предлагают провести лечение до операции, а некоторых сразу оперируют?
Подход к лечению определяется объемом поражениям опухолью молочной железы и лимфатических узлов, а также общим состоянием пациентки. Если онкологи сомневаются в том, что смогут провести радикальное (полное) удаление опухоли в связи с ее большим распространением, но видят, что пациентка сможет перенести подготовительное предоперационное (неоадъювантное) химио-таргетное лечение, то предлагают начать именно с этого шага. Часто бывает, что риск получить осложнения на фоне предоперационной (неоадъювантной) терапии настолько высок, что ставит под угрозу возможность радикального хирургического лечения. В таком случае лекарственную терапию проводят в полеоперационном режиме (адъювантное лечение).
Подробно лечение разобрано в статьях: «Адъювантная химиотерапия при раннем РМЖ у пожилых», «РМЖ у пожилых: хирургическое лечение», «ТНРМЖ у пожилых», «Эндокринная противоопухолевая терапия у пожилых» и «Метастатический РМЖ у пожилых».